超聲心動(dòng)圖在左室舒張性心力衰竭患者左心形態(tài)及舒張功能評(píng)估中的價(jià)值

高人杰 劉金容(?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 海口 570208)

心力衰竭診斷及治療指南評(píng)價(jià)認(rèn)為超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能的重要手段，在心臟影像學(xué)中居主導(dǎo)地位，是評(píng)估心力衰竭病人最有用的工具〔1〕。該方法不具有創(chuàng)性，且可以準(zhǔn)確提供心臟的功能和結(jié)構(gòu)信息，以助于病因評(píng)估。本研究通過(guò)探討超聲心動(dòng)圖檢查在左室舒張性心力衰竭(DHF)患者左心形態(tài)和舒張功能評(píng)估的作用，為臨床的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)數(shù)字表法選取我院2010年3月至2013年3月心血管內(nèi)科收治的DHF患者60例作為DHF組，另外選取同期在我院體檢科行健康檢查的健康人60例作為對(duì)照組。本研究事先征得受試者本人或家屬的知情同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》〔2〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。DHF組患者均有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病，結(jié)合胸片、心臟彩色超聲多普勒檢查，確定診斷為DHF。納入標(biāo)準(zhǔn):①有心衰的典型癥狀和體征;②左室射血功能和形態(tài)正常，但舒張功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)心臟瓣膜疾病;②并發(fā)有其他危及生命的心律失常如Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室速或房顫患者;③超聲心動(dòng)圖無(wú)法分析判斷者;④并發(fā)惡性腫瘤者;⑤如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺心病的右心病變者;⑥先天性心臟病者。DHF組男28例，女32例，年齡60～79〔平均(65.6±7.4)〕歲，25例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，18例合并高血壓性心臟病，心功能按NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)27例。

對(duì)照組受試者為在我院接受健康體檢，結(jié)合其臨床癥狀、體征以及心臟彩色超聲多普勒檢查等相關(guān)輔助檢查，排除高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能衰竭等心血管疾病者。對(duì)照組男29例，女31例，年齡60～75〔平均(65.2±9.4)〕歲，均無(wú)各類疾病如心臟病、糖尿病、高血壓及惡性腫瘤等的家族史，心臟檢查均未見(jiàn)異常。兩組患者性別、年齡對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 應(yīng)用GE VIVID 7(GE公司，Horten，Norway)彩色多普勒超聲診斷儀，S4和M4S經(jīng)胸探頭?；颊咦笈P位，先行二維常規(guī)探查，探頭緊貼胸骨旁及心尖，分別獲取左室長(zhǎng)短軸、心尖長(zhǎng)軸和心尖四腔、二腔切面的二維及彩色多普勒血流圖像，測(cè)量左房前后徑、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、室間隔舒張末厚度、左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑。設(shè)置1～2 mm和5～10 mm的取樣容積，分別在脈沖多普勒模式、連續(xù)多普勒模式和組織多普勒模式下，獲取二尖瓣口血流頻譜、肺靜脈血流頻譜和組織多普勒頻譜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 取左心室長(zhǎng)軸切面，常規(guī)測(cè)量左室內(nèi)徑(LVD)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)及左心室收縮功能(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)。取心尖四腔心切面，測(cè)量左室舒張功能各項(xiàng)指標(biāo):血流傳播速度(Vp)、舒張?jiān)缙诹魉俜逯?E)、舒張晚期流速峰值(A)、舒張?jiān)缙?、晚期運(yùn)動(dòng)速度(Ea、Aa)及二者比值(Ea/Aa)、綜合指標(biāo)(E/Ea)、峰速比(S/D)和反向血流速度(Ar)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間左心形態(tài)比較 DHF組的LVPWT〔(11.06±1.36)mm〕、LAD〔(33.40 ±3.35)mm〕、IVST 指標(biāo)〔(12.68 ±3.19)mm〕均比對(duì)照組高〔(9.76±0.55)mm，(27.60±1.89)mm，(9.01±0.91)mm〕(P ＜0.05)，而 LVD〔(46.52±6.71)mm vs(45.14±3.93)mm〕差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組間左心舒張功能比較 DHF組的LVEF、CI值與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而DHF組的Ea/Aa、Vp、S/D比對(duì)照組減少，E/Ea、Ar比對(duì)照組增加(均P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組間左心功能比較結(jié)果(x ± s，n=60)

3 討論

目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)左心室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)是歐洲心臟病學(xué)會(huì)提出的用左心室內(nèi)壓上升/下降最大速率(-dp/dtmax)表示〔3，4〕，但測(cè)定需要通過(guò)心導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈插管，屬有創(chuàng)檢查，危險(xiǎn)系數(shù)較高，不易被患者接受。組織多普勒超聲心動(dòng)圖是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型多普勒技術(shù)，不僅可以較為客觀地評(píng)價(jià)心功能，還可以評(píng)價(jià)各心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)的失同步性，方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好并且受前負(fù)荷和心室的影響相對(duì)較小。因此，目前已逐步演變成為一種臨床定量評(píng)價(jià)整體及局部心功能以及心肌運(yùn)動(dòng)的失同步性的重要無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段。

高血壓、糖尿病或動(dòng)脈粥樣硬化等患者的心力衰竭有一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查基本能反映這一進(jìn)程。患者在房室腔正常大小、沒(méi)有室壁增厚、瓣膜損傷或收縮舒張功能減退時(shí)，超聲心動(dòng)圖的表現(xiàn)可以完全正常，當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)因素或危險(xiǎn)因素存在一定時(shí)間后，隨著室間隔增厚，左房左室隨之增大，如果舒張功能異常、收縮功能尚正常時(shí)，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)心臟重構(gòu)程度隨之加重。若室間隔逐漸增厚，左心房室持續(xù)增大，瓣膜損傷加重，已經(jīng)出現(xiàn)收縮功能異常時(shí)，超聲心動(dòng)圖體現(xiàn)出重構(gòu)程度加重。當(dāng)疾病進(jìn)入終末期，心房心室增大，瓣膜損傷，功能喪失，最終右心功能改變，此時(shí)的超聲心動(dòng)圖已經(jīng)顯示出現(xiàn)多種嚴(yán)重異常〔5〕。

臨床研究〔6〕證實(shí)，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)心肌的Em和Am可以更準(zhǔn)確地反映心臟舒張功能的變化，克服了血流多普勒測(cè)定E/A比值診斷DHF容易出現(xiàn)的假陽(yáng)性和假陰性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ea/Aa是反映心臟舒張性的敏感指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者E/Ea升高明顯，而有研究證實(shí)在心率快、收縮功能差、二尖瓣血流信號(hào)融合及房顫等的患者中E/Ea與充盈壓存在相關(guān)性〔7〕。

綜上所述，需要進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量才能對(duì)左室DHF這個(gè)多因素的復(fù)雜生理病理過(guò)程進(jìn)行正確的綜合評(píng)價(jià)，而使用組織多普勒超聲心動(dòng)圖用以輔助檢查，能正確判斷左室舒張功能，是目前臨床通用的診斷左室DHF的最佳辦法，為DHF的臨床診斷及療效觀察提供客觀依據(jù)。

1 Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation〔J〕.Circulation，2009;119(14):e391-479.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).2007中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》——藥物治療的選擇〔J〕.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2008;15(5):45-6.

3 李治安，張 燁.心室同步化運(yùn)動(dòng)的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2006;3(3):131-6.

4 張永恒，吳曉萍.多普勒組織成像技術(shù)在心衰失同步運(yùn)動(dòng)方面的應(yīng)用〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007;29(s1):593-6.

5 Florea VG，Mareyev VY，Samko AN，et al.Left ventricular remodelling:common process in patients with different primary myocardial disorders〔J〕.Int J Cardiol，1999;68(3):281-7.

6 Frankel DS，Vasan RS，Agostino RB Sir，et al.Resistant，adiponectin，and risk of heart failure the Framingham offspring study〔J〕.JAm Coil Cordiol，2009;53(9):754-62.

7 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:452-4.