北京開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查效果分析

王詩(shī)俊 杜 鑫 康敬然 張 夏 程 靜 陳 麗 李 明

（北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100005）

北京開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查效果分析

王詩(shī)俊 杜 鑫 康敬然 張 夏 程 靜 陳 麗 李 明

（北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100005）

近年來(lái)，北京市醫(yī)保中心通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)檢查加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)了參保人員的利益，提高了醫(yī)保基金的使用效率，保障了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)督檢查

2012年底，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)“保障基本，科學(xué)合理，公開(kāi)透明，激勵(lì)約束和強(qiáng)化管理”為基本原則，要求統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障等部門要針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。據(jù)此，北京市全面展開(kāi)了以總額預(yù)付和總量控制為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要實(shí)行總額預(yù)付制度，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要實(shí)行總量控制制度。

在強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理過(guò)程中，一級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，分布廣泛，資質(zhì)良莠不齊，難于監(jiān)管。針對(duì)這種情況，北京市醫(yī)保中心于2013年底組織進(jìn)行了兩次針對(duì)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查。

1 專項(xiàng)檢查內(nèi)容

1.1 選擇范圍

通過(guò)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息查詢系統(tǒng)，提取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)申報(bào)數(shù)據(jù)，篩選出2013年總額控制嚴(yán)重超標(biāo)，部分診療項(xiàng)目費(fèi)用增長(zhǎng)異常，住院和門診人次人數(shù)比、七日內(nèi)重復(fù)住院率高于同級(jí)同類，綜合排序靠前的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32家。

1.2 專項(xiàng)檢查的方式

1.2.1 強(qiáng)化協(xié)議管理

《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》是醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的管理協(xié)議，協(xié)議中約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等相關(guān)部門規(guī)定，因病施治，合理診治、合理收費(fèi)，不得分解服務(wù)次數(shù)，如實(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。此次專項(xiàng)檢查重點(diǎn)檢查了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況。

1.2.2 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)

針對(duì)超過(guò)總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們通過(guò)數(shù)據(jù)分析，找出超總額指標(biāo)的原因，并檢查醫(yī)院對(duì)于各疾病診療常規(guī)執(zhí)行的情況，對(duì)于因參保人員就醫(yī)人數(shù)增加引起的超支，合理部分給予補(bǔ)償，而對(duì)于違反診療常規(guī)，過(guò)度檢查、治療等原因引起的超支，對(duì)超支費(fèi)用進(jìn)行追回，并提出整改意見(jiàn)。

1.2.3 精確分析費(fèi)用指標(biāo)，實(shí)地檢查執(zhí)行情況

針對(duì)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收治的參保人員多為慢性病患者、住院時(shí)間長(zhǎng)、病情容易反復(fù)、再次住院率高等情況，在對(duì)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，除分析住院人次和次均費(fèi)用外，還綜合考慮住院人數(shù)、日均費(fèi)用、七日內(nèi)重復(fù)住院率、人均年住院天數(shù)等指標(biāo)，并實(shí)地檢查住院參?；颊叩木唧w情況，是否存在分解住院費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)的行為。

1.3 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

在實(shí)地檢查中，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)方面的政策規(guī)定，制定了檢查重點(diǎn)：分解費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)問(wèn)題，醫(yī)師資質(zhì)問(wèn)題，是否存在過(guò)度檢查和治療，使用的醫(yī)療儀器注冊(cè)證是否合格，是否存在違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)問(wèn)題。在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：存在重復(fù)過(guò)度檢查治療和違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等問(wèn)題的共有25家（占78.12%）；存在醫(yī)師資質(zhì)問(wèn)題（非注冊(cè)地行醫(yī)）有17家（占53.13%）；存在分解費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)現(xiàn)象的有10家（占31.25%）；醫(yī)療儀器超范圍使用的有6家（占18.76%）（見(jiàn)表1）。

表1 專項(xiàng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象分布

1.4 專項(xiàng)檢查處理結(jié)果

對(duì)于專項(xiàng)檢查中存在嚴(yán)重違規(guī)問(wèn)題的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以解除協(xié)議處理，對(duì)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以中斷執(zhí)行協(xié)議處理，其余 26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別給予黃牌警示、通報(bào)批評(píng)和約談處理。

2 專項(xiàng)檢查的效果

2014年，繼續(xù)對(duì)給予黃牌警示的26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督管理，經(jīng)過(guò)1年的努力，在費(fèi)用控制、合理治療等方面有了很大的改進(jìn)。

2.1 基金申報(bào)方面

2014年，26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)同比增加8.08%，總控指標(biāo)完成情況為101.8%，同比下降14.6%，較2013年有明顯好轉(zhuǎn)，住院基金申報(bào)同比下降3.15%，普通門診基金申報(bào)同比增加10.92%，藥占比和檢查治療費(fèi)占比同比下降（見(jiàn)表2）。

表2 2013-2014年26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)變化情況

在醫(yī)療服務(wù)方面，2014年，26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)同比增加3.7%，人次同比減少16.02%，七日內(nèi)重復(fù)住院率同比下降64.63%，次均費(fèi)用同比增加16.52%，但日均費(fèi)用410.93元，同比下降0.24%，低于全市平均水平，人均住院時(shí)間同比減少5.4%，人均費(fèi)用同比下降5.64%；普通門診總?cè)舜瓮仍黾?.04%，總?cè)藬?shù)同比增加12.18%，次均費(fèi)用364.38元，同比增加3.3%，低于全市平均水平（見(jiàn)表3）。

2.3 個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

2014年，26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均自費(fèi)比例為1.27%，個(gè)人自付比例22.62%，較2013年略有上升，但低于全市平均水平（見(jiàn)表4）。

3 思考與建議

3.1 加強(qiáng)監(jiān)管是提高基金使用效率的基礎(chǔ)

表3 2013-2014年26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全市平均醫(yī)療服務(wù)情況對(duì)比

表4 2013-2014年26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

醫(yī)療保險(xiǎn)由于第三方付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)供需雙方往往缺乏控費(fèi)意識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管，可以提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制意識(shí)，強(qiáng)化自身管理，減少不合理的檢查、治療。此次專項(xiàng)檢查，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管，總控指標(biāo)的完成情況有明顯好轉(zhuǎn)，藥占比和診療費(fèi)占比同比下降，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率，保障了醫(yī)?；疬\(yùn)行的安全。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的保證

在檢查中發(fā)現(xiàn)，分解服務(wù)，重復(fù)檢查、重復(fù)住院等問(wèn)題多發(fā)，針對(duì)這種情況，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核時(shí)，除次均費(fèi)用外，同時(shí)綜合考慮住院患者七日內(nèi)重復(fù)住院率、住院日均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用和人均住院天數(shù)、門診患者人次人頭比的情況。從2014年的指標(biāo)來(lái)看，被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的七日內(nèi)重復(fù)住院率大幅下降，日均費(fèi)用和人均費(fèi)用同比均出現(xiàn)下降，增速低于同期全市平均水平；住院人次下降，次均費(fèi)用增高是對(duì)2013年因存在分解服務(wù)造成數(shù)據(jù)偏差的矯正；門診患者人次人頭比同樣顯示出下降趨勢(shì)。表明加強(qiáng)監(jiān)管后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分解服務(wù)、重復(fù)就診、重復(fù)住院的問(wèn)題有明顯改善。

在加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的同時(shí)，需要避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控制費(fèi)用而出現(xiàn)推諉患者、限制服務(wù)的行為。被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，住院患者總?cè)藬?shù)和門診就診總?cè)藬?shù)均較2013年有一定程度的增加，表明被檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上沒(méi)有出現(xiàn)推諉患者和限制服務(wù)的行為。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)管未對(duì)參保人員產(chǎn)生不利影響

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)費(fèi)用控制的同時(shí)，存在轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，增加患者自費(fèi)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)。此次檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)顯示，2014年在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人員個(gè)人自費(fèi)比例和個(gè)人自付比例較2013年沒(méi)有明顯上升趨勢(shì)，且低于同期全市平均水平，表明從總體上看，加強(qiáng)監(jiān)管后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有向參保人員轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，加重參保人員就醫(yī)成本。

3.4 相關(guān)建議

在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，通過(guò)優(yōu)化配置，帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)資源向基層流動(dòng)，引導(dǎo)參保人員首診到基層，小病到社區(qū)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)在醫(yī)保服務(wù)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。實(shí)施總額費(fèi)用控制的支付方式改革后，存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉大病重病患者、分解服務(wù)、重復(fù)就診、限制服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，部分臨床醫(yī)師增加自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用，向參保人員轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些問(wèn)題，建議強(qiáng)化協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)，提高費(fèi)用控制意識(shí)；增設(shè)有效的監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金運(yùn)行的效率和安全性，保護(hù)參保人員的利益。

[1]人力資源和社會(huì)保障部. 關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2012]70號(hào)）[Z].2012.

[2]人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式經(jīng)辦指南[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2014.

[3]楊麗，鄭培永.上海市醫(yī)保總額預(yù)付制試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為變化研究.[J].中國(guó)醫(yī)院，2013,17(9)：7-9.

Good Effect in Carrying out Speci fi c Inspection in Designated Health Care Institutions in Beijing

Wang Shijun, Du Xin, Kang Jingran, Zhang Xia, Cheng Jing, Chen Li, Li Ming (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100005)

In recent years, by carrying out specific supervision on designated health care institutions, Beijing Medical Insurance Management Center has regulated medical behavior in hospital, protected the interests of the insured, improved the performance of the health insurance fund and enhanced the security of the fund.

medical insurance, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.11

2015-8-26

王詩(shī)俊，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心科員，主要研究方向：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。