加味星蔞承氣湯佐治老年急性腦梗死臨床研究

陳衍

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加味星蔞承氣湯佐治老年急性腦梗死臨床研究

陳衍

急性腦梗死；加味星蔞承氣湯；超敏C反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子-α；基質(zhì)金屬蛋白酶-9

腦血管相關(guān)疾病是導(dǎo)致國人死亡的首要病因[1]，其中缺血性腦卒中占絕大部分，因此積極有效治療缺血性腦卒中無疑有重大臨床實(shí)際意義。本院從2012年起使用王永炎院士首創(chuàng)的星蔞承氣湯佐治老年急性痰熱腑實(shí)型腦梗死，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月—2014年9月本院腦病科就診的經(jīng)頭顱CT或MR確診的急性腦梗死老年患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組43例，男23例，女20例；年齡60～91歲，平均（71.4±7.6）歲；病程3～14h，平均6.8h；NIHSS評分（28.9±8.1）分；Barthel指數(shù)（30.8±7.8）分；對照組43例，男24例，女19例；年齡60～89歲，平均（70.2±7.1）歲；病程4～14h，平均6.7h；NIHSS評分（29.3±8.3）分；Barthel指數(shù)（31.5±8.1）分。兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《中國缺血性腦卒中診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷及中醫(yī)證型參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中“痰熱腑實(shí)型”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡＞60歲，性別不限；③所有入選患者或家屬知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②顱內(nèi)腫瘤；③大面積腦梗死或需要溶栓治療的腦梗死；④短暫性腦缺血發(fā)作；⑤有嚴(yán)重出血傾向者；⑥有嚴(yán)重精神疾患或心理智力不全者；⑦不愿參加者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組常規(guī)給予抗血小板聚集、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、擴(kuò)容、早期康復(fù)、針刺等治療，療程2周。對于伴有顱內(nèi)高壓、高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全者同時(shí)積極給予相應(yīng)治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味星蔞承氣湯治療。藥物組成：全瓜蔞15g，膽南星、生大黃（后下）各10g，芒硝6g（吞服），枳實(shí)10g，丹參20g，地龍10g，水蛭5g，石菖蒲、赤芍、川芎各15g，甘草6g。根據(jù)患者臨床癥候辨證加減，熱證顯著者加黃芩、山梔，津虧明顯者加生地、麥冬，肝陽上亢者加天麻、鉤藤，血瘀明顯者加紅花、桃仁。根據(jù)患者大便次數(shù)酌情加減膽南星、全瓜蔞、生大黃及芒硝的用量，一般以患者每日軟便1～2次為宜。上方加水700mL，煎取汁約400mL，1天1劑，早晚分服，飯后服下或鼻飼管注入，療程2周。

2.2 觀察指標(biāo) 分別使用NIHSS量表[4]和Barthel指數(shù)[5]對兩組入院時(shí)及治療2周后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分和日常生活活動(dòng)量表進(jìn)行評估。測定兩組入院時(shí)及治療2周后血漿hs-CRP、TNF-α及MMP-9水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組進(jìn)行NIHSS神經(jīng)功能損傷評分。痊愈：NIHSS評分減少91%～100%；顯效：NIHSS評分減少46%～90%；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少＜18%?？傆行В饺鷶?shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)。參考Barthel指數(shù)變化對日常生活活動(dòng)量表進(jìn)行效果評定[5]。100分為獨(dú)立；75～95分為輕度依賴；50～70分為中度依賴；25～45分為重度依賴；0～20分為完全依賴。

3.2 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.074，P＝0.044），見表1。

3.3 兩組NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較 治療前兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均有明顯改善（P＜0.05），且

注：與對照組比較，△P＜0.05

表2 兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)43 43 NIHSS評分 Barthel指數(shù)治療前28.9±8.1 29.3±8.3治療后12.4±4.6*△17.7±5.6*治療前30.8±7.8 31.5±8.1治療后72.3±9.5*△61.8±9.8*

表3 兩組血漿hs-CRP、TNF-α及MMP-9水平比較（±s）

表3 兩組血漿hs-CRP、TNF-α及MMP-9水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶

組別觀察組對照組例數(shù)43 43 hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） MMP-9（ng/L）治療前5.6±1.3 5.4±1.4治療后1.8±0.6*△2.6±0.8*治療前25.3±7.2 24.9±6.9治療后15.1±5.2*△19.3±5.7*治療前192.4±46.9 203.4±50.2治療后102.5±33.6*△134.2±41.3*

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

3.4 兩組血漿hs-CRP、TNF-α及MMP-9水平比較

治療前兩組血漿hs-CRP、TNF-α及MMP-9水平無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組血漿hs-CRP、TNF-α及MMP-9水平較治療前均有明顯下降（P＜0.05），且觀察組下降幅度更明顯（P＜0.05），見表3。

4 討論

研究[6]證實(shí)，缺血性腦卒中后發(fā)生腦組織損傷是一個(gè)炎性反應(yīng)過程，其誘發(fā)因素是腦組織發(fā)生缺血缺氧，炎性級聯(lián)反應(yīng)的特征是炎性細(xì)胞分泌炎性因子、黏附分子及炎癥介質(zhì)致使血腦屏障通透性增加，導(dǎo)致腦組織因發(fā)生炎性浸潤而損失或壞死。外周血炎癥因子水平往往與腦組織梗死灶面積、神經(jīng)功能損害程度及患者預(yù)后等呈正相關(guān)，因此可以用血漿炎癥因子水平間接反映腦組織受損或修復(fù)程度。C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)向反應(yīng)蛋白，為人體非特異性炎癥反應(yīng)最敏感指標(biāo)之一[7]，hs-CRP水平升高是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zaremba等[8]研究表明，腦組織因缺血缺氧發(fā)生損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)刺激炎性細(xì)胞加速浸潤，并刺激小膠質(zhì)細(xì)胞共同分泌TNF-α，而后者可以破壞血腦屏障，進(jìn)一步促進(jìn)腦組織發(fā)生炎癥反應(yīng)的病理過程。MMP-9是降解細(xì)胞外基質(zhì)的主要蛋白，同時(shí)也是促使腦組織發(fā)生水腫的關(guān)鍵因子，可以直接表達(dá)神經(jīng)細(xì)胞的受損程度[9]。

急性腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，有痰熱腑實(shí)型、風(fēng)痰阻絡(luò)型及氣虛血瘀型等，急性期時(shí)又以痰熱腑實(shí)型最為常見[10]。痰熱腑實(shí)型中風(fēng)病的主要病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)盛、風(fēng)陽上擾、痰熱瘀阻、腑氣不暢。患者猝然臥床不起、氣機(jī)壅阻，或情志不暢、氣血瘀滯，或多食少動(dòng)、喜肥重味，長此以往致氣虛血瘀而發(fā)。治療當(dāng)以化痰通絡(luò)、暢通腑氣為主則。王永炎院士首創(chuàng)的星蔞承氣湯方中膽南星息風(fēng)化痰祛熱，全瓜蔞清熱祛痰化瘀，兩者合用可祛中焦之濁邪。大黃祛痰清熱通便，蕩滌腸胃，通腑化濁；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，協(xié)助大黃通腑降氣。枳實(shí)消食理氣，與大黃合用進(jìn)一步暢通腑氣。丹參善活血化瘀，可祛瘀補(bǔ)新而不傷正，在《本草綱目》中謂其“破宿血，補(bǔ)新血”。赤芍入肝經(jīng)血分，具活血化瘀之功效。川芎活血祛瘀、行氣通絡(luò)，為血中之氣藥，具通達(dá)氣血之功效。諸藥合用共奏平肝熄風(fēng)、清熱化痰、暢通腑氣之功。本研究中觀察組加用加味星蔞承氣湯治療后療效優(yōu)于對照組，NIHSS評分和Barthel指數(shù)改善均優(yōu)于對照組，與國內(nèi)李艷景等[11]的研究結(jié)果相似。治療后觀察組血漿炎癥因子水平明顯低于對照組，顯示加味星蔞承氣湯可能通過降低血漿炎癥因子水平，提高急性腦梗死的臨床治療療效，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿：2014-11-08 修回：2014-12-20）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)院腦病科（金華321017）