常規(guī)AO鋼板與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折對比觀察

駱志航李淑芳

常規(guī)AO鋼板與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折對比觀察

駱志航1李淑芳2

肱骨近端粉碎性骨折；AO鋼板；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定

圖2 常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定

肱骨近端粉碎性骨折是骨科常見嚴重骨折類型之一，多因高能量沖擊，骨質疏松或骨關節(jié)疾病誘發(fā)，約占全身骨折總例數(shù)5%～6%[1]。因合并移位、肩袖損傷，故骨科保守治療方案肩關節(jié)功能改善效果不佳[2]，無法滿足臨床需要。本研究觀察常規(guī)AO鋼板與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年2月—2014年4月我院骨科收治肱骨近端粉碎性骨折患者180例，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組90例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 ①符合Neer分類二部分－四部分肱骨近端粉碎性骨折診斷標準[3]；②肩關節(jié)Neer評分＜70分；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.3 排除標準 ①嚴重心腦肝腎功能障礙；②精神系統(tǒng)疾?。虎垩合到y(tǒng)疾??；④合并血管神經(jīng)損傷；⑤無法完成術后隨訪。

2 治療方法

A組采用常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定治療，即行臂叢麻醉后于肩外側前方作10～15cm弧形切口；以胸大肌和三角肌間隙入路行關節(jié)囊切開，暴露創(chuàng)傷部位后直接行解剖復位，以AO鋼板實施常規(guī)內(nèi)固定治療。B組采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，即行臂叢麻醉后于肩峰下作3～4cm橫行切口，鈍性剝離三角肌并牽引顯露肱骨大結節(jié)，進而牽拉肘關節(jié)呈屈曲外旋位復位，維持肱骨頭后傾位30度～40度；手法復位完成后以克氏針臨時固定，C臂機透視觀察骨折復位情況,證實骨折端對位對線可，接骨板貼服良好后再以肱骨近端鎖定鋼板插入肱二頭肌長頭肌腱和肱骨外側，以鎖定螺釘于近端和遠端分別固定；鎖定過程中可先行拉力螺釘提高鋼板與骨折部位貼附性，再行鎖定螺釘固定；對于3、4部分骨折復位后有大量骨缺損者應給予人工骨或自體松質骨填塞，以充填骨缺損并支撐肱骨頭。

觀察指標：①記錄患者術后肩關節(jié)功能活動度，包括外展、外旋、內(nèi)旋及屈伸；②記錄患者骨折愈合時間，以局部無壓痛，縱向叩擊痛及異?；顒?，X線顯示骨折線模糊，且有連續(xù)性骨痂通過骨折線判定為骨折愈合；③記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括切口感染、骨折不愈及肱骨頭壞死等，計算發(fā)生率。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 治療結果

3.1 療效標準[4]參照肩關節(jié)功能Neer評分法進行療效判定，包括疼痛、功能、活動范圍及解剖位置四部分，總分100分：以總分＞90分為優(yōu)秀，總分81～90分為良好，總分71～80分為尚可，總分≤70分為較差；優(yōu)良率=[（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)]×100%

3.2 兩組術后肩關節(jié)功能 Neer評分比較，B組術后肩關節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），見表2。兩組術前、術后及隨訪期X線片分別見圖1～2（見插頁）。

表2 兩組術后肩關節(jié)功能 Neer評分比較（例）

表3 兩組治療后肩關節(jié)活動度比較（度，±s）

表3 兩組治療后肩關節(jié)活動度比較（度，±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別A組B組tP例數(shù)90 90治療前10.26±2.62 10.31±2.64 0.934 0.172外展 外旋 內(nèi)旋 屈伸治療后118.23±18.25△142.87±21.66*△2.578 0.013治療前5.11±1.20 5.15±1.22 1.254 0.133治療后33.18±7.75△45.53±10.27*△2.439 0.021治療前14.72±2.79 14.65±2.74 1.165 0.152治療后51.95±7.83△58.36±8.96*△2.184 0.030治療前26.44±4.15 26.35±4.12 1.157 0.150治療后137.40±21.49△149.72±23.57*△2.237 0.022

3.3 兩組治療后肩關節(jié)活動度比較 兩組治療后肩關節(jié)功活動度較治療前顯著提高，且B組治療后肩關節(jié)活動度優(yōu)于A組（P＜0.05），見表3。

3.4 兩組骨折愈合時間比較 A組骨折愈合時間（57.34±6.85）天，B組骨折愈合時間（50.62±5.40）天；兩組比較，B組骨折愈合時間顯著少于A組（t=2.016，P=0.047）。

3.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

4 討論

肱骨近端粉碎性骨折因骨質創(chuàng)傷較為嚴重，肩袖功能和肱骨頭血運破壞明顯，故保守治療后關節(jié)活動功能恢復效果不佳。目前臨床治療肱骨近端粉碎性骨折首選行內(nèi)固定手術。傳統(tǒng)AO鋼板內(nèi)固定方案術中需廣泛暴露創(chuàng)傷部位以保證解剖復位效果，術后肩關節(jié)活動受限及肩周慢性炎癥發(fā)生率居高不下，嚴重影響患者生活質量[5－6]；同時其術中多胸大肌和三角肌間隙置入鋼板，一方面于肱骨近端外側放置螺釘局限性較大，肥胖、肌肉發(fā)達及局部嚴重腫脹者常無法有效實施，另一方面術中需對三角肌前緣及骨折前方行離斷松解，周圍神經(jīng)動脈損傷風險顯著提高；而創(chuàng)傷部位術中廣泛剝離切開及術后劇烈腫痛亦不利于早期肩關節(jié)功能訓練進行[7]。

肱骨近段粉碎性骨折臨床治療目的在于恢復創(chuàng)傷部位正常解剖關系，促進骨折、周圍損傷軟組織愈合及早期改善肩關節(jié)功能[8]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定是近年來在臨床得到廣泛應用的一種微創(chuàng)術式，可在不影響骨折部位內(nèi)環(huán)境情況下，有效促進骨折部位血運恢復和骨質愈合。研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術式治療動物損傷骨組織成骨效果優(yōu)于優(yōu)于常規(guī)加壓鋼板，說明其對于骨折部位周圍血液供應損傷程度小于傳統(tǒng)開放內(nèi)固定術式[9]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近段粉碎性骨折具有以下優(yōu)勢：①有效提高肱骨頭及周圍軟組織血液供應，改善創(chuàng)傷部位營養(yǎng)代謝狀態(tài)；②鎖定鋼板具有較強成角穩(wěn)定性，無需緊密貼合骨組織即可發(fā)揮固定復位效果，且有助于骨組織愈合內(nèi)環(huán)境形成[10]。多項臨床研究證實，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定用于粉碎性或骨質疏松性骨折治療具有更優(yōu)生物力學特性[11－12]。

本研究中，B組術后肩關節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率和治療后肩關節(jié)活動度均顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），提示相較于常規(guī)AO鋼板，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折在恢復肩關節(jié)正常功能，提高活動度方面優(yōu)勢明顯；而B組患者骨折愈合時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），則證實經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定有助于加快肱骨近端粉碎性骨折患者創(chuàng)傷愈合進程，提高治療安全性；其中鎖定鋼板可有效提高肱骨近端骨折部位支撐穩(wěn)定性和對位精確性，避免早期骨折微小移位發(fā)生，這一作用在保證患者骨折復位狀態(tài)和促進骨折愈合方面具有重要作用。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折可有效改善肩關節(jié)活動功能，促進骨折愈合，并降低術后并發(fā)癥風險，療效和安全性優(yōu)于常規(guī)AO鋼板。

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（收稿：2014－10－07 修回：2014－11－06）

1杭州市富陽區(qū)中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨科（杭州 311400）；2富陽學院（杭州 311402）

駱志航，Tel：0571－61773358；E－mail：lzhluozhihang88@163. com