活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病有效性和安全性的系統(tǒng)評價*

閆 乾，陳 鋒，黃有榮，韋 堅，孫海林，閆素敏，白金陽，劉 陽

1廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院

活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病有效性和安全性的系統(tǒng)評價*

閆 乾1，陳 鋒2△，黃有榮2，韋 堅2，孫海林1，閆素敏1，白金陽1，劉 陽1

1廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院

目的：系統(tǒng)評價活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的有效性和安全性。方法：計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫，并手工檢索，收集活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的臨床隨機對照試驗。采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦標準對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價和GRADE prof i ler進行證據(jù)質(zhì)量評估，使用Rev Man5.0進行Meta分析。結(jié)果：共納入文獻14篇，1 140例患者。Meta分析結(jié)果顯示：活血化瘀中藥制劑組治愈率[OR＝4.65，95%CI（2.65，7.49）]，總有效率[OR＝3.94，95%CI（2.42，6.41）]均優(yōu)于西藥組；活血化瘀中藥制劑聯(lián)合手術(shù)組治愈率[OR＝1.67，95%CI（0.97，2.88）]同手術(shù)組相當，總有效率[OR＝3.06，95%CI（1.06，8.84）]優(yōu)于手術(shù)組；活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法治愈率[OR＝1.55，95%CI（0.93，2.53）]同非藥物療法組相當，總有效率[OR＝2.91，95%CI（1.54，5.47）]優(yōu)于非藥物療法組；治療結(jié)束后活血化瘀中藥制劑脊髓功能狀態(tài)評分（40分）[MD＝3.15，95%CI（2.11，4.18）]、(JOA)脊髓型頸椎病功能評分[MD＝1.51，95%CI（1.13，1.89）]均優(yōu)于對照組；活血化瘀中藥制劑組不良反應發(fā)生率低于西藥組。GRADE證據(jù)質(zhì)量等級為低級。結(jié)論：現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病有效，不良事件發(fā)生率低于西藥。由于納入研究質(zhì)量總體不高，上述結(jié)論尚需嚴格設計的高質(zhì)量大樣本隨機對照試驗進一步驗證。

脊髓型頸椎??；活血化瘀中藥制劑；Meta分析；系統(tǒng)評價

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是由于椎間盤及頸椎小關節(jié)退行性病變導致頸段脊髓慢性進行性壓迫的一種常見疾?。?］。CSM的發(fā)病機制目前尚未完全明確，病理研究顯示脊髓缺血是導致脊髓壞死和灰質(zhì)空化的主要原因［2］，由于脊髓及其血管的慢性壓迫，最終導致脊髓慢性損害及神經(jīng)組織病理改變而產(chǎn)生相應癥狀［3］。臨床表現(xiàn)主要為：進行性四肢麻木無力、僵硬、活動不靈活，行走踩棉花感，胸腹部束帶感，甚至二便困難或失禁，四肢痙攣性癱瘓等［4］。CSM患者人數(shù)逐年增多，有年輕化趨勢，國外統(tǒng)計CSM占脊髓癥狀相關疾病的23.6%，因CSM住院率為4.04每100 000人/年［5-7］。CSM是55歲以上成年人脊髓病變的最常見原因，患者生存質(zhì)量降低甚至致殘或死亡［8］。CSM屬于中醫(yī)“痹證”“痿癥”“項強”“血痹”“骨痹”等范疇［9］。中醫(yī)治療有中藥、針灸、推拿和正骨手法等，西醫(yī)治療主要以手術(shù)為主，CSM癥狀嚴重，致殘率高，手術(shù)風險大，術(shù)后可能繼發(fā)殘疾，中醫(yī)藥治療CSM有很大優(yōu)勢［10］。動物實驗研究證明活血化瘀類中藥有保護受損脊髓神經(jīng)、促進神經(jīng)功能恢復、改善體感誘發(fā)電位、增加脊髓傷區(qū)血流量等作用［11-13］。近年來活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的報道逐漸增多，但臨床報道有效性程度不一，目前尚缺乏對活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的相關系統(tǒng)評價。本研究擬通過Cochrane系統(tǒng)評價進一步探討活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取隨機對照試驗(RCT)或提及“隨機”“隨機分組”“隨機對照”等字樣的文獻，不論是否采用盲法，語種不限。

1.2 納入患者類型 有明確診斷標準，均已確診為脊髓型頸椎病患者，療程不限，患者年齡、性別、民族不限。

1.3 干預措施 治療組干預措施為活血化瘀中藥制劑或配合其他藥物(治療組和對照組的其他藥物在同一研究中必須相同，且不含活血化瘀藥)、非藥物療法(針灸推拿、正骨手法、牽引療法)或手術(shù)治療。對照組治療措施為西藥治療或安慰劑作對照?；钛鲋兴幹苿┑慕缍ǎ阂曰钛鰹橹饕畏ㄖ磺姨幏胶谢钛鲋兴帯；钛鲋兴幹苿┙o藥途徑為口服、靜脈滴注、外用。

1.4 結(jié)局指標 有效性評價指標：總有效率、治愈率、及綜合評分。綜合評分包括：1)第二屆頸椎病專題座談會擬定CSM脊髓功能狀態(tài)積評分(40分制)［14］，改善率=(S治療后-S治療前)/(40分-S治療前)×100%。治愈：積分值改善率≥67%，脊髓受壓改善或未加重，頸、肢體功能基本恢復正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：積分值改善率＜67%，≥33%。脊髓受壓改善或未加重，原有各種癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：積分值改善率＜33%，脊髓受壓加重，頸、肩背疼痛，頸、肢體功能沒有改善。2)“日本骨科學會(JOA)脊髓型頸椎病功能評分”(17分制)［15］，改善率(R)：R=(S治療后-S治療前)/(17-S治療前)×100%。其中R≥75%為優(yōu)，75%＞R≥50%為良，50%＞R≥25%為一般，R≤24%為差。安全性評價指標：不良反應事件發(fā)生率。

1.5 排除標準 排除：1)動物試驗；2)對照組使用活血化瘀中藥制劑的臨床對照試驗；3)活血化瘀中藥制劑穴位注射的試驗。

1.6 文獻檢索計算機檢索PubMed(1990-2014年2月)、EMbase(1980-2014年2月)和Cochrane Library檢索詞："Cervical Spondylotic Myelopathy"，"Cervical stenosis"，"Cervical ossif ication of posterior longitudinal l igament"，"Chinese medicine"，"CSM"，"Activating blood circulation"及中國知網(wǎng)CNKI(1980—2014年2月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998—2014年2月)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)(1989—2014年2月)手工檢索相關期刊。檢索詞：“中藥”“草藥”“活血化瘀”“脊髓型頸椎病”“頸椎管狹窄”“頸后縱韌帶鈣化”“CSM”檢索并篩選中、英文目標文獻。

1.7 文獻篩選策略 將檢索到的文獻導入EndNote X7建立納入文獻管理數(shù)據(jù)庫，刪除重復文獻，閱讀題目和摘要后排除不符合納入標準(包括研究類型、干預措施、疾病類型)的文獻，閱讀剩余納入文獻全文，依據(jù)納入標準和排除標準嚴格篩選后確定最終納入研究的文獻。不同語種的相同文獻納入英文文獻，相同內(nèi)容的發(fā)表文獻及學位論文納入已發(fā)表文獻，相同內(nèi)容的發(fā)表文獻及會議論文納入已發(fā)表文獻。

1.8 資料提取 建立《活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)提取表》提取資料。包括7方面內(nèi)容：1)基本信息：第一作者、發(fā)表時間；2)患者信息：年齡、性別、納入例數(shù)、原發(fā)疾病、病程等；3)方法學特征：研究設計類型、是否盲法等；4)干預措施：治療方法、療程等；5)結(jié)局治標：有效性指標包含治愈、總有效率、無效，綜合評價等；6)安全性：不良反應、副作用、毒性反應、后遺效應例數(shù)等；7)報道完整性：隨訪、退出、脫落等數(shù)據(jù)。如果文獻出現(xiàn)方法學細節(jié)表述不明確及有關數(shù)據(jù)缺失的情況，通過電話或電子郵件咨詢作者以獲得確切信息。

1.9 質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane reviews handbook 5.1.0推薦文獻質(zhì)量評價標準對納入研究的方法學進行質(zhì)量評價，判斷文獻是否存在偏倚，并運用GRADE prof i ler軟件評價文獻證據(jù)質(zhì)量。

1.9.1 Cochrane文獻質(zhì)量評價 依據(jù)標準：1)隨機分配方法是否正確；2)分配隱藏及隱藏方案是否充分；3)是否采用盲法；4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，如果有退出、失訪或脫落，是否對其進行意向性分析；5)有無選擇性報告研究結(jié)果；6)是否存在其他偏倚來源。根據(jù)上述6條標準對每一項研究，做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.9.2 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價 依據(jù)標準：1)降低證據(jù)質(zhì)量因素：⑴設計缺陷：評估其對證據(jù)質(zhì)量的影響,分為嚴重、非常嚴重；⑵結(jié)果的一致性：如有合并結(jié)果,根據(jù)各試驗結(jié)果是否一致及差異大小評估，差異越大，則對證據(jù)質(zhì)量影響越大；⑶間接證據(jù)；⑷結(jié)果的準確性；⑸發(fā)表偏倚。2)增加證據(jù)質(zhì)量因素：⑴大效應量，如OR(RR)值＞2或＜0.5時為證據(jù)強度較高，OR(RR)值＞5或＜0.2時則為高強度證據(jù)；⑵混雜因素對效應量的影響：不能改變則為高強度證據(jù)；⑶任何因素不能改變量-效關系則為高強度證據(jù)。

文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價由兩位評估者獨立平行進行，不一致的地方由雙方共同協(xié)商取得一致意見，無法取得一致時由第三位評價者仲裁。

1.10 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)表示，計量資料采用均數(shù)差(MD)表示，并報告95%CI。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗，各研究之間無異質(zhì)性(P＞0.10，I2≤50%)，采用固定效應模型；反之，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，數(shù)據(jù)無法合并分析時采用描述性分析。用敏感性分析來判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索文獻251篇，排除重復文獻137篇，依據(jù)納入與排除標準篩選后最終納入文獻14篇。納入文獻全部為中文文獻，研究地點全部在中國，納入試驗總病例數(shù)1 140例，治療組568例，對照組572例，研究文獻發(fā)表時間2005—2013年。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1 研究類型 納入研究的14篇文獻［4，16-28］均采用隨機對照設計，有3篇為qRCT(2篇按照就診時間順序隨機分組，1篇按就診地點隨機分組)，11篇為RCT(2篇采用隨機數(shù)字表法，另外9篇有“隨機”字樣)。

2.2.2 研究對象特征 納入文獻的研究對象均為門診或住院病例，各試驗基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2.3 診斷標準 有9個試驗［16，18，21-22，24-28］采用《全國第二屆頸椎病專題座談會紀要》為脊髓型頸椎病的診斷標準，4個實驗［16，18，24，26］結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行診斷；有2個試驗［4，19］采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》，其中1個試驗［4］結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)進行診斷；另有3個試驗［17，20，23］未描述診斷標準。

2.2.4 干預措施 治療組中有6個試驗［16-18，23，25，27］只以活血化瘀中藥制劑為治療措施，其中1個試驗［24］中藥內(nèi)服的同時結(jié)合藥渣熱敷；有3個試驗［17，20，21］以活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)為治療措施，其中1個試驗［20］結(jié)合了膠原酶為治療措施；有4個試驗［16，22，26，28］以活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法(正骨手法或推拿手法或牽引)為治療措施。對照組中有6個試驗［4，16，18，24-26］以彌可保為對照，其中有2個試驗［18，24］結(jié)合莫可比、有1試驗［25］個結(jié)合塞來昔布為對照；有3個試驗［17，19，21］以手術(shù)為治療措施，其中1個試驗結(jié)合膠原酶治療；有4個試驗［19，22，26，28］以非藥物療法(正骨手法或推拿手法或牽引)為對照，其中1個試驗［28］結(jié)合了中藥熱敷或外洗治療為對照。

2.2.5 評價標準 有6個試驗［4，14，16，21-22，25］采用“中國第二屆頸推病專題座談會擬定采用脊髓功能狀態(tài)評定法40分法評分”，有3個試驗［4，21，23］報道了具體評分，其中有2個試驗［4，24］結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標準》，有1個試驗［24］還參考《中藥新藥臨床研究指導原則》評價療效；有5個試驗［17-18，20，26-27］采用“日本骨科學會(JOA)脊髓型頸椎病功能評分”，其中2個試驗［18，26］參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》1個試驗［24］參考Brantigan腰椎椎間植骨融合標準，1個試驗參考《中藥新藥臨床研究指導原則》，1個試驗參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》；有1個試驗［23］采用了“《脊髓疾患的臨床與研究》中脊髓型頸椎病療效評定標準”，1個試驗［19］采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》，1個試驗［28］采用Odom’S臨床效評定標準并參考《中藥新藥臨床研究指導原則》。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

2.3.1 隨機方法及分配隱藏 納入的14個試驗中，2個試驗［20，27］采用隨機數(shù)字表法，2個試驗［4，22］按照就診時間隨機分組，1個試驗［18］按照就診地點隨機分組，其余只提及隨機字樣；所有試驗均未描述分配隱藏。

2.3.2 盲法 有1個試驗［24］報道使用單盲法；1個試驗［16］明確提及不設盲；其余試驗均未描述使用盲法。

2.3.3 結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性及選擇 4個試驗［17-18，21，27］報道了病例脫落情況，其中3個試驗［17-18，27］報道無脫落，另一報道脫落試驗［27］未對失訪數(shù)據(jù)作意向性(ITT)分析；2個試驗［17-18］報道了治療后隨訪，均未描述失訪情況。

2.3.4 基線情況和樣本量估算 除2個試驗［4，24］未描述基線情況外，其余研究均描述了基線情況和可比性。所有試驗均未描述對樣本量評估。

2.3.5 其他偏倚 所有試驗均使用自擬方或院內(nèi)制劑涉及其他偏倚。各試驗具體的偏倚情況及分析見表2。

表2 納入研究質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果 納入13個試驗采用“脊髓型頸椎病功能狀態(tài)評定(以40分評定)”“日本骨科學會(JOA)頸椎病脊髓功能評定”《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導原則》4種評價方法報道治愈率及治愈率，根據(jù)各個評價標準內(nèi)容，對其進行合并后計算治愈率及總有效率。有7個試驗［4，16，18，24-27］干預措施為活血化瘀中藥制劑與西藥比較，有3個試驗［17，20-21］干預措施為手術(shù)結(jié)合活血化瘀中藥的制劑與手術(shù)比較，有3個試驗［19，22，28］干預措施為非藥物療法(正骨、推拿、牽引)結(jié)合活血化瘀中藥的制劑與非藥物療法比較。

2.4.1 治愈率比較

2.4.1.1 活血化瘀中藥制劑與西藥治愈率比較有7項研究［4，16，18，24-27］各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性P=0.61，I2=0%)，故報道活血化瘀中藥制劑對比西藥治療脊髓型頸椎病的治愈率，用固定效應模型分析，2組比較差異有統(tǒng)計學意義［OR=4.65，95% CI(2.65，7.49)］(見圖2)。表明，活血化瘀中藥制劑治愈率優(yōu)于西藥組。

圖2 活血化瘀中藥制劑與西藥治愈率

2.4.1.2 活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)與手術(shù)治愈率比較 有3項研究［17，20-21］報道活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)對比手術(shù)治療脊髓型頸椎病的治愈率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.08，I2=60%)，故采用隨機效應模型分析，2組比較差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.67，95%CI(0.97，2.88)］，見圖3，表明活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)治愈同手術(shù)組相當。

2.4.1.3 活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法與非藥物療法治愈率比較 有3項研究［19，22，28］報道活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法對比非藥物療法治療脊髓型頸椎病的治愈率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.27，I2=23%)，故采用固定效應模型分析，2組比較差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.55，95% CI(0.93，2.53)］，見圖4。表明活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法治愈率同非藥物療法組相當。

2.4.2 總有效率比較

2.4.2.1 活血化瘀中藥制劑與西藥總有效率比較 有7項研究［4，16，18，24-27］報道活血化瘀中藥制劑對比西藥治療脊髓型頸椎病的總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，故采用固定效應模型分析。2組比較差異有統(tǒng)計學意義［OR=3.94，95%CI(2.42，6.41)］，見圖5。結(jié)果表明，活血化瘀中藥制劑總有效率優(yōu)于西藥組。

2.4.2.2 活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)與手術(shù)總有效率比較 有3項研究［17，20-21］報道活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)對比手術(shù)治療脊髓型頸椎病的總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，故采用固定效應模型分析。2組比較差異有統(tǒng)計學意義［OR=3.06，95%CI(1.06，8.84)］，見圖6。結(jié)果表明，活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)總有效率優(yōu)于手術(shù)組。

圖3 活血化瘀中藥制劑結(jié)合與手術(shù)治愈率

圖4 活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法與非藥物療法治愈率

圖5 活血化瘀中藥制劑與西藥總有效率

圖6 活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)組與手術(shù)組總有效率

2.4.2.3 活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法與非藥物療法總有效率比較 有3項研究［19，22，28］報道活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法對比非藥物療法治療脊髓型頸椎病的總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.09，I2=58%)，故采用隨機效應模型分析。2組比較差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.54，95%CI(1.54，5.47)］，見圖7。結(jié)果表明，活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法總有效率優(yōu)于非藥物療法組。

2.4.3 綜合評分

2.4.3.1 第二屆頸推病專題座談會擬定40分法評分 有6項研究［4，14，16，21-22，25］采用“中國第二屆頸推病專題座談會擬定采用脊髓功能狀態(tài)評定40分法評分”作為對脊髓功能狀態(tài)的評價標準，其中3項研究［4，21，25］給出具體分值。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，故采用固定效應模型分析。2組比較差異有統(tǒng)計學意義［MD=3.15，95%CI(2.11，4.18)］，見圖8。結(jié)果表明，治療結(jié)束后活血化瘀中藥制劑脊髓功能狀態(tài)評分(40分)優(yōu)于對照組。

2.4.3.2 日本骨科學會(JOA)功能評分 有5項研究［17-18，20，26-27］采用“日本骨科學會(JOA)脊髓型頸椎病功能評分”作為對脊髓功能狀態(tài)的評價標準。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P＜0.00001，I2=91%)，故采用隨機效應模型分析。2組比較差異有統(tǒng)計學意義［MD=1.51，95%CI(1.13，1.89)］，見圖9。結(jié)果表明，治療后活血化瘀中藥制劑(JOA)脊髓型頸椎病功能評分優(yōu)于對照組。

圖7 活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法與非藥物療法總有效率

圖8 治療后脊髓功能狀態(tài)40分法評分改變

圖9 治療后日本骨科學會(JOA)功能評分改變

2.5 不良反應 5項研究報道了不良反應發(fā)生情況，其中2項研究［4，26］報道無不良反應發(fā)生，其余3項研究［17-18，24］報道了發(fā)生不良反應的癥狀及人數(shù)。在接受活血化瘀中藥制劑治療的568例脊髓型頸椎病患者中，有11例(1.93%)患者發(fā)生不良反應：1項研究［24］活血化瘀中藥制劑為治療組，出現(xiàn)服藥后出現(xiàn)大便次數(shù)增多1例；1項研究［17］活血化瘀中藥制劑加手術(shù)為治療組，出現(xiàn)咽部異物感及疼痛者9例，聲音嘶啞1例，而對照組出現(xiàn)咽部異物感及疼痛者13例，聲音嘶啞1例。在接受西藥治療的273例脊髓型頸椎病患者中，有6例(7.32%)患者發(fā)生不良反應：2項研究［18-24］西藥為對照組，出現(xiàn)空腹服藥后分別出現(xiàn)胃脘部不適4例及2例。

2.6 經(jīng)濟學指標 納入研究有1項研究［24］對經(jīng)濟學指標進行描述，服用活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病4周均次費用為(376.07±115.32)元，西藥組4周均次費用為(375.25±66.33)元。

2.7 GRADE證據(jù)質(zhì)量采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“GRADE prof i ler”軟件評估證據(jù)質(zhì)量，得出由于各種偏倚和不精確性的存在，本研究納入文獻的證據(jù)質(zhì)量較低。見圖10。

圖10 GRADE證據(jù)質(zhì)量等級評價

3 討論

本研究針對活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的有效性和安全性進行系統(tǒng)評價，運用RevMan5.0進行分析并結(jié)合GRADE prof iler軟件評估納入文獻證據(jù)質(zhì)量。本次系統(tǒng)評價共納入14項研究(共1140例患者)，原發(fā)病都為脊髓型頸椎病，樣本量33～257例，療程4周至6個月。Meta分析結(jié)果顯示治愈率：活血化瘀中藥制劑優(yōu)于西藥組，活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)與手術(shù)比較無統(tǒng)計學意義，活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法與非藥物療法比較無統(tǒng)計學意義；總有效率：活血化瘀中藥制劑優(yōu)于西藥，活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)優(yōu)于手術(shù)，活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法優(yōu)于非藥物療法；綜合評分：治療結(jié)束后活血化瘀中藥制劑脊髓功能狀態(tài)評分(40分)及(JOA)脊髓型頸椎病功能評分均優(yōu)于對照組。不良事件發(fā)生率：活血化瘀中藥制劑明顯低于西藥對照組，提示活血化瘀中藥制劑是較為安全的治療措施。

3.1 方法學質(zhì)量及偏倚風險評估 1)雖然納入的14個試驗均稱采用隨機對照，但僅2個試驗［20，27］采用了隨機方法，3項研究［4，18，22］提及采用就診時間或地點隨機分組，所有試驗均未描述分配隱藏；僅1項研究［24］報道使用單盲法。2)4項研究［17-18，21，27］報道了脫落情況，均未描述失訪情況。3)無法判斷是否對有利結(jié)果選擇性報道。4)納入研究中除1項研究［26］外均使用自擬方或院內(nèi)制劑，存在利益相關性。因此，均存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚和發(fā)表偏倚的高度可能性，可能選擇性報道或夸大研究結(jié)果。5)GRADE證據(jù)質(zhì)量等級評價，使用GRADE prof i ler軟件和標準進行證據(jù)質(zhì)量評估，結(jié)果顯示3項為“l(fā)ow”5項為“very low”，提示本研究納入文獻的證據(jù)質(zhì)量較低。綜上可知納入研究的證據(jù)質(zhì)量不高，樣本小，無多中心的隨機對照試驗，所以對本系統(tǒng)評價納入研究的結(jié)果需謹慎對待，并需要高質(zhì)量大樣本多中心隨機對照試驗進一步驗證。

3.2 本系統(tǒng)評價的局限性 本研究納入文獻少，質(zhì)量較低，樣本量小，且部分研究方法學無詳細描述，療效評分體系不一，影響了本系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性。納入研究用藥療程長短不一(4周至6個月)，幾乎所有試驗均采用自擬方或院內(nèi)制劑選擇性報道及利益沖突可能性大，對活血化瘀中藥制劑治療脊髓型頸椎病的短期療效和長期療效報道不一。本研究使用GRADE profi ler軟件評估證據(jù)質(zhì)量，但由于納入研究整體證據(jù)質(zhì)量偏低，導致GRADE評分較低。運用RevMan 5.0進行Meta分析，但多個結(jié)果有異質(zhì)性，導致本研究結(jié)果可信度降低，尚需要高質(zhì)量大樣本多中心隨機對照試驗進一步驗證。

3.3 問題及建議 1)目前CMS西醫(yī)診斷比較明確，治療以手術(shù)為主，中醫(yī)對CSM臨床研究多數(shù)采用中藥結(jié)合針灸推拿或手法牽引的綜合療法，活血化瘀中藥制劑在CSM臨床治療中廣泛應用，所以探討活血化瘀中藥制劑的有效性成為研究關鍵；活血化瘀藥物眾多，研究對比單味或幾位活血化瘀中藥在治療CSM過程中起到主要作用，是活血化瘀中藥治療CSM尚待解決的問題之一。2)為使研究結(jié)果有足夠的把握度今后臨床隨機對照試驗應進行樣本量估算。3)臨床隨機對照試驗應詳盡報道隨機方法、隱蔽方案、盲法等具體實施方案以完善方法學質(zhì)量，應記錄報道脫落與失訪。4)納入實驗對CSM的診斷標準及療效評價標準不一，使活血化瘀藥物中藥治療CSM的有效性報道不一，建議制定并采用統(tǒng)一的診斷標準及評價標準。5)中醫(yī)辨證論治體系及注重個體差異的特點，設計隨機、雙盲等較高質(zhì)量對照研究有著諸多限制，因此探討如何在中醫(yī)理論體系下設計和改良臨床隨機對照試驗是尚需解決問題之一，如何在中醫(yī)理論體系下對文獻合理進行系統(tǒng)評價和Meta分析也是尚需解決的問題。6)按照國際臨床試驗報告標準CONSORT for TCM［29］，提高中藥療效判定報告質(zhì)量。

總之，基于目前證據(jù)，活血化瘀中藥制劑治愈率及總有效率優(yōu)于西藥組，活血化瘀中藥制劑結(jié)合手術(shù)總有效率優(yōu)于手術(shù)，治愈率相當，活血化瘀中藥制劑結(jié)合非藥物療法總有效率優(yōu)于非藥物療法，治愈率相當，治療結(jié)束后活血化瘀中藥制劑脊髓功能狀態(tài)評分(40分)及(JOA)脊髓型頸椎病功能評分均優(yōu)于對照，活血化瘀中藥制劑不良反應發(fā)生率明顯低于西藥對照組，提示活血化瘀中藥制劑是較為安全的治療措施。由于所納入的試驗樣本量少，質(zhì)量較低，且存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚和發(fā)表偏倚的高度可能性，因此在應用本研究所得結(jié)論時需謹慎，對活血化瘀中藥制劑治療CSM的有效性及安全性的評價，尚需要開展大樣本、多中心、方法學、規(guī)范的高質(zhì)量相同對照的隨機對照試驗進一步驗證。

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The System atic Evaluation on the Validity and Security ofActivating Blood Circulation Herbs in the Treatm entof SCM

YAN Qian1,CHEN Feng2△,HUANG Yourong2,WEIJian2,SUN Hailin1,YAN Sumin1,BAIJinyang1,LIU Yang1
1 GuangxiUniversity of Chinese Medicine,Nanning 530001,China; 2 Ruikang Hospital Affiliated to GuangxiUniversity of Chinese Medicine

Objective:To systematically evaluate the effectand safety of Chinese herbsof activating blood circulation and removing blood stasis in treating cervical spondylosismyelopathy(CSM).Methods:The clinical random ized controlled trialsof Chinese prescriptionsofactivating blood circulation and removing blood stasiswere collected and reviewed bymanualand computer retrieval in English database of Cochrane Library and Embase aswell as Chinese database of CNKI,VIPand Wanfang.The qualitiesofmethodology used to study were evaluated according to the standard recommended by Cochrane Handbook 5.1.0;the evidence qualitieswere exam ined by GRADE profiler;the Meta analyseswere conducted by Rev Man5.0.Results:Totally 14 literatureswere selected in the research,including 1140 patients.TheMeta-analysis results:the cure ratewas[OR＝4.65,95%CI(2.65,7.49)]and the totaleffective ratewas[OR＝3.94,95%CI(2.42,6.41)],both ofwhich in the Chinese herbsgroup were better than that in the western medicine group;in the group of combining the Chinese herbs w ith operation,the cure rate of [OR＝1.67,95%CI(0.97,2.88)]equaled that in the operation group,while the totaleffective rate of[OR＝3.06, 95%CI(1.06,8.84)]wasbetter;the cure rate in the group of combining the Chinese herbsw ith non-medical therapy was[OR＝1.55,95%CI(0.93,2.53)]whichwasequal to thatin the non-medicalgroup,while the totaleffective rate was[OR＝2.91,95%CI(1.54,5.47)]whichwasbetter than that in the non-medicalgroup;in the end of the treatmentby the Chinese herbs the score of spinal function and conditions(40 grades)was[MD＝3.15,95%CI(2.11, 4.18)]and the score of CSM function by JOA was[MD＝1.51,95%CI(1.13,1.89)],both ofwhichwere superior to that in the control group;the incidence of adverse reactions in the Chinese herbs group was lower than that in the western medicine group.The evidence qualitiesmeasured by GRADE profiler were classified into the low class. Conclusion:The existing evidences indicate that the Chinese herbs of activating blood circulation and removing blood stasis are effective and the occurrence of adverse reactions of the Chinese herbs is lower than the western medicine.Due to the low quality of theproof,the resultsof theabove research need to be further validated strictly by the clinical randomized controlled trialsw ith high quality samples.

CSM;activating blood circulation herbs;Metaanalysis;systematic review

R249

A

1004-6852(2015)02-0053-10

2014-05-03

國家自然科學基金資助項目（編號30960480）；廣西自然科學基金資助項目(編號0447084)。

閆乾(1986—)，男，在讀碩士研究生。研究方向：骨傷疾病的中醫(yī)藥防治。

△通訊作者：陳鋒(1964—)，男，博士學位，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，教授。研究方向：脊柱相關疾病的診治。