中醫(yī)藥治療糖尿病心肌病驗(yàn)案舉隅

王晨云　楊傳華

【摘要】楊傳華教授認(rèn)為糖尿病心肌病的病因主要為飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度。其病機(jī)以氣陰兩虛為本，血瘀、痰濁、氣滯為標(biāo)。治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本。臨床上常選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，桃紅四物湯，小陷胸湯，玉液湯等為基礎(chǔ)方，隨證加減，療效確切。

【關(guān)鍵詞】糖尿病心肌??；活血化瘀；驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R255.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）08-0172-02

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增高和病程的延長(zhǎng)，糖尿病心肌病已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。糖尿病心肌病是心肌的特異性病變，主要表現(xiàn)為心肌收縮和舒張功能障礙，容易發(fā)生充血性心力衰竭[2]。糖尿病心肌病屬于糖尿病心血管系統(tǒng)方面的并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)“消渴”、“胸痹”、 “心悸”、“怔忡”、“不寐”等范疇[3]。

楊傳華教授認(rèn)為糖尿病心肌病的病因多見于飲食失節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過度。其病機(jī)以氣陰兩虛為本，血瘀、痰濁、氣滯為標(biāo)。治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，從祛邪入手，再予以扶正，必要時(shí)根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。以活血化瘀，清熱化痰為基本治療大法。臨床上常選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，桃紅四物湯，小陷胸湯，玉液湯等為基礎(chǔ)方，隨證加減，療效顯著?，F(xiàn)選取驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1患者寧某某，男，49歲，因“PCI術(shù)后9月余”于2014年1月1日初診?；颊?013年3月26日因胸痛入住齊魯醫(yī)院，入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。毙郧氨谛募」Ｋ溃芩ㄐg(shù)后，急診PCI術(shù)后，心功能I級(jí)）；②2型糖尿病 ；③高血壓?。?級(jí)，極高危）。入院后行急診PCI術(shù)，術(shù)中置入支架1枚，住院13天后出院。現(xiàn)癥見：心前區(qū)不適，乏力，耳鳴，視物模糊，食少，眠可，二便調(diào)。舌暗，苔白，脈弦。查體：血壓：124/90mmHg血糖6.5mmol/L。心臟彩超示：①左房大，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；②節(jié)段性心肌運(yùn)動(dòng)不良；③心室舒張功能減退（2013-11-18，于平原縣第一人民醫(yī)院）。 既往史：腰椎間盤突出癥6年。西醫(yī)診斷：①糖尿病 ；②高血壓（II級(jí)，極高危）；③冠心?。≒CI術(shù)后）；中醫(yī)診斷：①消渴?。虎谘?；③胸痹。證屬氣陰兩虛，瘀阻心脈。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合血府逐瘀湯加減。組方如下：生黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎18g，赤芍12g，地龍9g，紅花9g，生地30g，川牛膝15g，枳殼12g，瓜蔞30g，黃連9g，桔梗9g，柴胡12g 水煎服，每次200ml，日1劑，分兩次溫服，14劑。

2014年1月15日復(fù)診：服藥效可，諸癥悉減，胸悶乏力等癥狀較前明顯減輕，偶有乏力，無(wú)胸悶，無(wú)明顯其他不適。納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。前方繼續(xù)服用，水煎服，每次200ml，日1劑，分兩次溫服，14劑。

按：患者糖尿病遷延日久，氣陰兩虛，氣虛則癥見乏力，腎精虧損則見耳鳴，視物模糊，氣陰不足，脾失健運(yùn)則見飲食減少。氣能行血，氣虛則血不暢，血行緩慢，久之則瘀。陰虛則虛火內(nèi)生，灼傷津液，血脈充盈不足，脈道干澀，亦可以導(dǎo)致血液凝滯。瘀阻心脈，脈絡(luò)不通，不通則痛，心失所養(yǎng)，不榮則痛，則出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀。因此治法上采用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之法，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯與血府逐瘀湯加減，瘀去則絡(luò)通。治療此病的過程中，在基本治療大法的基礎(chǔ)上，楊教授還選用黃連，防止諸藥燥熱而傷陰，使之療效顯著。初診患者即覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，二診前方繼服14劑諸癥基本痊愈。

驗(yàn)案2患者李某某，男，60歲，因“陣發(fā)性心慌，胸痛十余年，加重3月”于2014年1月22日初診?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸痛，既往心電圖檢查大致正常，現(xiàn)服用通心絡(luò)膠囊，格列齊特，二甲雙胍?；颊哂懈吣懝檀佳Y病史，服藥后降至正常已停藥。現(xiàn)癥見：腰酸，眠中易醒，難以復(fù)睡，納可，大便干，日一行，小便頻急，時(shí)有失禁，舌紅，苔白膩，脈滑。查體：血壓：143/83mmHg，心率：75次/分，動(dòng)態(tài)心電圖示：左室舒張功能減低。糖尿病史十四年余。西醫(yī)診斷：①冠心病；②2型糖尿??； ③高脂血癥；中醫(yī)診斷：①胸痹；②消渴。證屬痰凝血瘀證。治法：祛痰通絡(luò)，活血化瘀。方用小陷胸湯合桃紅四物湯加減。組方如下：瓜蔞30g，黃連9g，半夏9g，赤芍9g，當(dāng)歸15g，川芎18g，桃仁9g，黃芩9g，丹皮15g，川牛膝15g，生黃芪30g，檳榔6g，蘇子6g，水煎服，每次200ml，日1劑，分兩次溫服，14劑。

2014年2月5日復(fù)診：諸癥緩解，無(wú)心慌、胸痛，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈滑。前方繼續(xù)服用，水煎服，每次200ml，日1劑，分兩次溫服，14劑。

按：患者糖尿病多年，久治不愈，陰津虧損，燥熱偏勝，煉液成痰，血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)。痰瘀痹阻心脈，致使心脈不通則痛，故而患者出現(xiàn)上述心慌，胸痛等心血瘀阻癥狀，腎精虧損，則出現(xiàn)腰酸癥狀，腎陰虧損，則虛火內(nèi)生，上擾心肺則易煩躁，多飲，心神不安，故睡眠質(zhì)量不好；腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，故小便頻急，時(shí)有失禁。痰瘀阻絡(luò)，舌象可見舌紅，苔白膩。脈象則滑。初診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，二診前方繼服14劑諸癥基本痊愈。

驗(yàn)案3患者劉某某，男，48歲，因“胸悶，活動(dòng)后加重1年余”于2014年1月22日初診。2006年醫(yī)院檢查確診“冠心病”，未規(guī)律服藥，2年前遵醫(yī)囑服用振源膠囊、心達(dá)康效果不明顯?，F(xiàn)癥見：胸悶，中度活動(dòng)后加重，稍作休息后可緩解，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)氣喘，納差，食欲下降，眠可，二便調(diào)，舌暗紫，苔薄白，邊有齒痕，脈弦。查體：血壓：112/59mmHg，心率：76次/分，糖尿病病史十余年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等家族史。西醫(yī)診斷：①2型糖尿?。虎诠谛牟?。中醫(yī)診斷 ：①消渴；②胸痹。證屬氣陰兩虛，痰凝阻絡(luò)。治法：益氣養(yǎng)陰，祛痰化瘀。方用玉液湯合小陷胸湯加減。組方如下：生黃芪30g，葛根30g，瓜蔞30g，黃連9g，半夏9g，當(dāng)歸15g，川芎15g，山藥15g，知母9g，五味子6g，內(nèi)金12g，花粉12g，赤芍9g，桃仁9g，白術(shù)9g，干姜6g。水煎服，每次200ml，日1劑，分兩次溫服，7劑。

2014年1月29日復(fù)診：病史同前，服藥后諸癥緩解，胸悶較前明顯減輕，無(wú)明顯不適。納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方繼續(xù)服用，水煎服，每次200ml，日1劑，分兩次溫服，14劑。

按：患者糖尿病后期，氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱，耗液傷津，脈道滯澀，血行不暢，血脈瘀阻。氣能行血，氣虛則行血不暢，血運(yùn)緩慢，血脈瘀阻。此外，陰虛燥熱，煉液為痰，痰瘀阻絡(luò)，亦可出現(xiàn)心脈瘀阻，不通則痛，而心失所養(yǎng)，不榮則痛。因此出現(xiàn)胸悶癥狀。氣虛癥見乏力，故可見中度活動(dòng)后即胸悶癥狀加重。氣陰兩虛，脾失健運(yùn)，則納差，食欲下降。血脈瘀阻故患者舌象暗紫。初診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，二診前方繼服14劑諸癥基本痊愈。

2小結(jié)

糖尿病心肌病若正氣虧虛，氣虛血滯者，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方，其補(bǔ)氣活血通絡(luò)。若血虛兼有血瘀者，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，其養(yǎng)血活血。若以氣虛痰瘀阻絡(luò)為主者，方選小陷胸湯加減，其能清熱化痰，寬胸散結(jié)。若消渴日久，氣陰兩虛者，常以玉液湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，其能益氣滋陰，固腎止渴。糖尿病心肌病的根本治療大法為清熱化痰，活血化瘀，在其基礎(chǔ)上，楊傳華教授常選用黃連、黃芩等藥物，意在防止諸藥燥熱，活血更傷陰，顧護(hù)陰分，臨床療效顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] Adlerberth AM，Roseengren A，Wllhelmsen L.Diabtes and long-term risk of mortality form coronary and other causes in middle-aged Swedish men.A general population study[J].Diabetes Care，1988，21（4）：539-545.

[2]金鋒，儲(chǔ)全根，李敏.從“瘀”論治糖尿病心肌病[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011，2（1）：6-7.

[3]尹曉磊，劉彤.從瘀毒論述糖尿病心肌病病因病機(jī)淺析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（1）：30-31.

（收稿日期：2015.01.20）