從肝腎虧虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻(xiàn)綜述

劉溫華　張芝桐　范薏淇

【摘要】糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿?。ㄏ剩┑闹饕l(fā)癥之一，其病機(jī)是在陰虛燥熱基礎(chǔ)上發(fā)展為肝腎虧虛、血瘀痰凝、虛實(shí)夾雜。筆者在參考古今文獻(xiàn)以及相關(guān)臨床研究后著重提出其治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、化瘀祛痰為原則，方藥以杞菊地黃湯為主加化瘀祛痰之品。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；消渴；視網(wǎng)膜病變；肝腎虧虛

【中圖分類號(hào)】R276.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）08-0036-03

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的常見并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為視力障礙、微血管動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)滲出及黃斑水腫等，是目前最主要的致盲原因之一。

1目與肝腎相關(guān)的理論

五臟六腑精氣皆上注于目，而其中最重要的當(dāng)屬肝、腎二臟。肝開竅于目，目為肝之外侯；瞳神在臟屬腎，腎為目之水輪[1]?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。《審視瑤函·目為至寶論》言：“腎之精騰，結(jié)而為水輪”，說明腎與目關(guān)系密切。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來(lái)看，肝經(jīng)過目系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系……其支者，從目系下頰里”。

《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”。精之窠為眼，《證治準(zhǔn)繩·雜病·五輪》認(rèn)為瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽(yáng)之妙用，水火之精”。《審視瑤函·目為至寶論》又云：“五輪之中四輪不能視物，惟瞳神乃照萬(wàn)物”。故目受肝血之滋養(yǎng)而清凈明亮，瞳神受腎精之涵潤(rùn)而藏神光。

消渴久病不愈可引發(fā)視物障礙及相關(guān)眼部病變。消渴日久，累及腎臟，腎水不能涵養(yǎng)視衣目絡(luò)，內(nèi)障諸證必現(xiàn)。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中認(rèn)為“三消久之，精氣虛虧則目無(wú)所見”。《銀海精微》云：“腎為肝之母，腎水不能濟(jì)于肝木則虛熱，膽乃生于肝之旁，肝木枯焦膽氣不足，故行動(dòng)舉止，則眼中神水之中，蕩漾有黑影如蠅翅者”?！躲y海精微》言：“肝腎之氣充，則精彩光明；肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈”。《素問·脈要精微論》曰：“夫精明者，所以視萬(wàn)物，別黑白，審短長(zhǎng)，以長(zhǎng)為短，以白為黑，如是則精衰矣”。目之精明源于肝腎精血之滋養(yǎng)，肝腎精血虧虛則目失所養(yǎng)。精血為陰精，陰虛則熱，熱灼津血，血粘成瘀。正氣不足，邪乃可干。《血證論》云：“血積既久，亦能化為痰水”。《秘傳眼科七十二癥全書·高風(fēng)雀目?jī)?nèi)障》云：“高風(fēng)雀目者，乃肝中積熱，腎水衰不能制伏肝火?！币虼丝梢娞?、瘀之邪阻滯目絡(luò)，亦可致目不可視。

2肝腎虧虛為糖尿病視網(wǎng)膜病變之關(guān)鍵病機(jī)

DR屬中醫(yī)“雀目”、“暴盲”、“眼底血證”、“視瞻昏渺”、“云霧移睛”等范疇?！叭改俊盵2]病名首次出現(xiàn)在隋·巢元方《諸病源候論》中，主要表現(xiàn)為晝則視物白亮通明，夜則視物模糊不清，日久視野逐漸縮窄變形，甚至全然不見物體。唐·孫思邈《銀海精微·黃昏不見》言：“此乃腎之虛也，眼雖屬于竅門，乃歸腎而為主，腎虛則眼目昏，或貪淫樂，恣酒過度，使腎臟衰憊，稟性天真不全，精神短少，致瞳仁神腎水不清，故目之無(wú)光也”。清·沈金鰲《沈氏尊生書》記載：“雀目者，日落即不見物也，此由肝虛血少”，并強(qiáng)調(diào)肝血對(duì)視物的影響甚大。

而“暴盲”一詞首見于明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》。該書謂：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”?！秾徱暚幒分赋觯骸捌涔视腥魂幑?，曰陽(yáng)寡，曰神離，乃閉塞關(guān)格之病”。2002年中國(guó)中醫(yī)藥出版社組織編寫新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[3]將暴盲分為絡(luò)阻暴盲、絡(luò)損暴盲、目系暴盲和視衣脫離4種，認(rèn)為“絡(luò)阻暴盲相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞”，“絡(luò)損暴盲類似于西醫(yī)學(xué)之視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎”等。暴盲的病因多與情志失調(diào)、氣滯血瘀有關(guān)。《靈樞經(jīng)·決氣》曰：“氣脫者，目不明”。氣為血之帥，血為氣之母，血充則氣足，故目可明也?！夺t(yī)學(xué)綱目》言：“血盛則玄府得通行，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。再者，血虛則脈絡(luò)不充，不足以載血循經(jīng)暢行，周學(xué)?！督?jīng)書筆記》云：“血如像舟，津如像水，水津充沛，舟才能行”。滯而成瘀，本質(zhì)是陰虛至瘀。治療上以滋肝養(yǎng)腎為先，以活血祛痰為輔，兩者相輔相成，標(biāo)本兼治，則病自可愈。

“眼底血證”、“視瞻昏渺”等病，其發(fā)病機(jī)制雖與外邪侵襲、臟腑虧虛、七情內(nèi)傷等因素有關(guān)，但其病變部位多以肝腎為主?！毒霸廊珪は省吩疲骸胺仓蜗?，最當(dāng)先辨虛實(shí)，若察其脈證……若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病自愈”。肝腎乃精血生化之源，滋補(bǔ)肝腎則精血充足，目得濡養(yǎng)，則視可復(fù)。

古代醫(yī)家在論述消渴目病時(shí)大多以“精血虧虛”立論，如金·劉完素《河間六書》記載：“夫消渴者，多變聾盲目疾”。明·戴元禮《證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見”，明確認(rèn)為精血的虛耗是消渴病致盲的最重要的病因病機(jī)[4]。肝藏血，腎藏精，故糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療必須從肝腎入手，尤以滋補(bǔ)肝腎為關(guān)鍵，再輔以活血化瘀、燥濕祛痰。

3糖尿病視網(wǎng)膜病變肝腎虧虛證之分型

腎虛可分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛、腎精虧虛四證；肝虛可分為肝血虛、肝陰虛、肝陽(yáng)虛三證。肝腎同源，故又易出現(xiàn)肝腎兩虛證?！睹貍髯C治要訣及類方》云：“三消得之氣之實(shí)血之虛也，久久不治，氣極虛……三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見”。由此可見三消所致眼疾主要責(zé)之于陰虛燥熱。有精血津液的滋養(yǎng)則目乃可視。陰陽(yáng)互根，陰虛日久，必致陽(yáng)虛。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)，DR是由消渴轉(zhuǎn)化而成，消渴的病機(jī)是陰虛燥熱，故DR必然是在陰虛的基礎(chǔ)上發(fā)生變證。因此，腎陽(yáng)虛、腎氣虛、肝陽(yáng)虛等三證不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。精血同源，在DR發(fā)展過程中，常出現(xiàn)肝腎同病。精血屬陰，故可言：DR的總證候分型為肝腎陰虛，其下又可根據(jù)辯證結(jié)果分為腎陰虛為主、腎精虧虛為主、肝血虛為主和肝陰虛為主等四種情況。再者，在DR病變過程中常伴陰虛致瘀、氣虛致瘀、痰濕互結(jié)、虛實(shí)夾雜等情況，故最終的辯證應(yīng)為肝腎陰虛兼痰瘀互結(jié)。

4糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辯證治療

DR的辨證一般可分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛三型。從臨床效果來(lái)看，肝腎陰虛證DR的臨床療效最為顯著。DR的主要癥狀表現(xiàn)是視物模糊不清或是昏花，視力下降等，并伴隨有五心煩熱、口渴喜飲、腰膝酸軟、舌紅、脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀等。

田芬蘭[5]認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的兼病，在治療上應(yīng)以糖尿病為本，DR為標(biāo)，在治療本病的基礎(chǔ)上治療標(biāo)病，故控制血糖是有效治療DR的關(guān)鍵。田教授還提出DR的發(fā)生是腎陰虧虛導(dǎo)致的肝陰虧虛，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)血瘀痰凝的結(jié)果，在臨床上應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、化瘀祛痰之法，方以明目地黃丸加化瘀祛痰藥治療DR可取得良好療效。

而張梅芳[6]在治療DR中，主張以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎為本，以活血止血、除痰去瘀為標(biāo)。臨床治療中以丹梔逍遙丸、六味地黃丸為主方，再佐以田七、益母草、丹參等藥活血祛瘀，以昆布、貝母、海藻等清熱化痰，對(duì)于非增殖期的DR療效顯著。另外，孫淑姿[7]以桃紅四物湯治療眼底血癥42例，并提到眼底血癥的病機(jī)多由眼底血脈瘀阻、血不循經(jīng)、血溢脈外所致。

在治療眼底血癥時(shí)應(yīng)該發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，在出血期以活血化瘀、涼血止血為法，在緩解期以滋陰養(yǎng)腎、益精填髓為用。糖尿病視網(wǎng)膜病變由消渴病發(fā)展而來(lái)，一般病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。張皆春[8]提出眼病病機(jī)多由七情郁結(jié)，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，肝腎之精不能至目，故視物不清。肝血不足，肝腎之精虧虛，則神光不明，出現(xiàn)視物昏渺。若陰虛火旺，熱迫血行，血不歸經(jīng)，則出現(xiàn)眼底血癥。在治療上，張皆春教授提出，滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)養(yǎng)肝血原則，方用菊杞地黃湯和補(bǔ)肝四物湯加減，在臨床上取得良好療效。張皆春[9]又提出暴盲病的病機(jī)分為暴怒氣逆，氣血郁閉；肝膽火盛，迫血妄行；水濕停聚，陽(yáng)光不得發(fā)越；氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞。在治療上，則應(yīng)該以理氣活血、清肝活血、祛瘀除濕為法則。由上可見，臨床治療DR，常以滋補(bǔ)肝腎，兼活血化瘀為法。蔡厚田[10]臨床治療DR以肝腎陰虛為病機(jī)，以補(bǔ)益肝腎、涼血化瘀為治療原則，處方以杞菊地黃丸合犀角地黃湯為主，可使絕大部分患者在1個(gè)療程治療后視力有明顯提高，眼底病變數(shù)量亦可明顯減少。

5杞菊地黃湯加減治療DR的中醫(yī)理論及其現(xiàn)代藥理研究

杞菊地黃湯出自《醫(yī)級(jí)》卷下。方由六味地黃湯（熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮）加枸杞、菊花，主要功效是滋陰補(bǔ)腎、清肝明目。主要用于肝腎陰虧引起的眩暈耳鳴、羞明畏光、迎風(fēng)流淚、視物昏花、潮熱盜汗、腰膝酸軟、心煩不寐等。其在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中的效果頗為顯著。鄧顯之[11]教授運(yùn)用杞菊地黃湯治療糖尿病及其并發(fā)癥，取得良好療效。杞菊地黃丸作為中醫(yī)眼科學(xué)的經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用廣泛，關(guān)于其治療糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥的相關(guān)研究更是不勝枚舉[12]。此外，在運(yùn)用杞菊地黃湯的基礎(chǔ)上再根據(jù)陰虛型、血虛型或精血虧虛型進(jìn)行辯證加減。如陰虛型可適當(dāng)加味麥冬、生地、天花粉等藥物；血虛型可加當(dāng)歸、阿膠、芍藥等；精血虧虛可加味沙苑子、菟絲子等。同時(shí)，可以適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀、燥濕祛痰的藥物，如川芎、牛膝、三七等活血祛瘀之品和澤瀉、陳皮、半夏等燥濕祛痰之品。

劉國(guó)君[13]將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物眼球石蠟切片標(biāo)本在光鏡下觀察，可見正常對(duì)照組動(dòng)物眼底3層結(jié)構(gòu)清楚，中膜內(nèi)血管豐富，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰，細(xì)胞排列整齊；模型組有的動(dòng)物血管內(nèi)有黏附物和細(xì)胞增生，有的動(dòng)物視網(wǎng)膜細(xì)胞層次減少；杞菊地黃丸組病變明顯改善?？紤]機(jī)制為模型組大鼠視網(wǎng)膜SOD、GSH-Px活性明顯降低而MDA含量明顯升高，提示高糖導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)自由基代謝紊亂；高劑量組SOD活性明顯升高而使MDA含量降低；各給藥組GSH-Px活性升高，提示藥物可延緩高糖作用下的視網(wǎng)膜氧化損傷。何扳龍[14]對(duì)56例2型糖尿病背景型視網(wǎng)膜病變者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，加用杞菊地黃丸治療的實(shí)驗(yàn)組療效于1個(gè)月時(shí)與對(duì)照組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；于1年時(shí)與對(duì)照組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。長(zhǎng)期服用杞菊地黃丸能使視網(wǎng)膜血管及視細(xì)胞功能恢復(fù)，從而讓病變的視網(wǎng)膜得到修復(fù)?？紤]為長(zhǎng)期持續(xù)高血糖可通過多元醇途徑、非酶糖基化、低氧、蛋白激酶C、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的異?；罨?，影響一些血管活化因子，如VEGF、白介素-6、色素上皮細(xì)胞源因子和內(nèi)皮細(xì)胞抑制素等的表達(dá)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變中起到重要作用[15-16]。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究，杞菊地黃丸之枸杞中重要成分為枸杞胍類和黃酮；菊花中含有豐富的維生素A；熟地黃中含有地黃梓醇及地黃苷D；山茱萸中含有茱萸烏蘇酸、熊果酸、齊墩果酸；山藥中含有山藥多糖；澤瀉中含有澤瀉醇；茯苓中含有茯苓多糖及茯苓酸；牡丹皮中含有丹皮多糖[18-19]。所以，雖然杞菊地黃丸降血糖效果輕微，但它能有效阻斷多元醇途徑，減輕非酶糖基化，降低蛋白激酶C。同時(shí)，它還能有效抗自由基、營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞。

6小結(jié)

DR是由糖尿?。ㄏ剩┤站棉D(zhuǎn)化而致的常見并發(fā)癥之一，其病因病機(jī)比較復(fù)雜，在臨床治療上屬于比較棘手的疾病。從古今醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由于目與肝腎聯(lián)系密切，DR的病機(jī)主要是肝腎精血虧虛、痰瘀阻絡(luò)，故在治療上應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰為主，兼以活血祛瘀、健脾祛痰，主方選用菊杞地黃丸[20-21]為宜。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)研究的深入和發(fā)展，DR的古代文獻(xiàn)記載整理以及現(xiàn)代有關(guān)診療規(guī)范日趨全面化、系統(tǒng)化。在治療上應(yīng)該由原病到變病、由本病到標(biāo)病、辨病與辯證相結(jié)合，才能充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，起到更好的治療效果。從肝腎虧虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變將有利于該病的預(yù)防與治療。

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（收稿日期：2015.01.28）