上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式效果評(píng)價(jià)

吳哲淵 張青 張祖榮 沙巍 肖和平 陳靜 潘啟超 沈鑫 袁政安

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·論著·

上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式效果評(píng)價(jià)

吳哲淵 張青 張祖榮 沙巍 肖和平 陳靜 潘啟超 沈鑫 袁政安

目的 分析上海市耐多藥肺結(jié)核(multi-drug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)防治管理模式實(shí)施以來MDR-PTB的篩查效果、治療情況、治療轉(zhuǎn)歸及其影響因素，以及治療費(fèi)用減免情況；評(píng)價(jià)該模式效果，為大城市MDR-PTB防治管理模式的進(jìn)一步完善提供依據(jù)。方法 上海市自2011年起建立了集篩查、診斷、治療、管理和費(fèi)用減免5大策略的MDR-PTB防治管理模式。采用“全面篩查”方式，對(duì)2011年1月至2013年12月所有登記的肺結(jié)核患者共21 402例進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者363例，其中初治患者168例，復(fù)治患者195例。比較“全面篩查”方式與“高危人群篩查”方式的效果。363例MDR-PTB患者的年齡中位數(shù)為42歲(下四分位數(shù)28歲，上四分位數(shù)55歲)；其中男263例，占72.5%。MDR-PTB患者均由MDR-PTB防治專家組制定化療及管理方案，其中58例初治患者仍使用原方案進(jìn)行治療。共有321例MDR-PTB患者(包括維持原方案治療的MDR-PTB患者中15例治療失敗及1例復(fù)發(fā)的患者)制定MDR-PTB方案治療，其中96.6%(310/321)接受MDR-PTB治療方案。截止到2014年12月，對(duì)211例已停止治療的患者進(jìn)行治療情況、治療轉(zhuǎn)歸及其影響因素，以及費(fèi)用減免情況分析。結(jié)果 高危人群和非高危人群MDR-PTB檢出率分別為10.5%(273/2592)和1.4%(90/6328)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=390.922，P<0.001)。全面篩查方式比高危人群篩查方式多檢出90例MDR-PTB患者，占全部患者的24.8%(90/363)。維持原方案治療的MDR-PTB患者治愈率69.0%(40/58)。采用MDR-PTB方案治療的MDR-PTB患者治療成功率54.5%(115/211)，其中初治患者和復(fù)治患者治療成功率分別為68.1%(49/72)和47.5%(66/139)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.096，P=0.004)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥40歲(OR=3.20，95%CI=1.58～6.49，P=0.001)、復(fù)治(OR=1.98，95%CI=1.05～3.75，P=0.036)與MDR-PTB患者治療不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。MDR-PTB患者平均治療費(fèi)用為1.70萬元，其中政府財(cái)政減免經(jīng)費(fèi)為1.28萬元。結(jié)論 上海市建立的耐多藥肺結(jié)核防治管理模式取得了一定成效，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)MDR-PTB患者的管理，應(yīng)用診斷新技術(shù)和新藥物，確保早期、有效治療。

結(jié)核, 肺/藥物療法； 抗藥性, 多種, 細(xì)菌； 普查； 臨床方案； 上海市

耐多藥肺結(jié)核(multi-drug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)是影響全球結(jié)核病控制效果的主要因素之一，也是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。據(jù)WHO估計(jì)，2013年全球約新發(fā)48萬例MDR-PTB患者[1]。中國是MDR-PTB高負(fù)擔(dān)國家之一。全國耐藥基線調(diào)查表明，我國每年新發(fā)MDR-PTB患者占全球年新發(fā)MDR-PTB患者的1/4，居全球首位[2]。

由于對(duì)肺結(jié)核患者治療方案使用的不恰當(dāng)及督導(dǎo)管理措施的不到位，導(dǎo)致了耐藥甚至耐多藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生；MDR-PTB患者沒有得到及時(shí)診斷或有效治療，造成了耐多藥結(jié)核分枝桿菌的進(jìn)一步傳播，感染者一旦發(fā)病即為MDR-PTB。MDR-PTB患者使用的二線抗結(jié)核藥物相比一線藥物更為昂貴但效果較差。為達(dá)到良好殺菌效果，MDR-PTB的推薦療程長達(dá)20個(gè)月[3]，但治療成功率僅為48%[1]。同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生概率更高，治療依從性更差，治療管理難度更大。因此，MDR-PTB的防控已成為全球結(jié)核病防控工作的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

盡管我國的MDR-PTB負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，但是由于受到資源和條件的限制，我國的MDR-PTB防控工作起步較晚。上海是我國經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)也較為完善、防控措施均可落實(shí)到位[4]。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者，并給予規(guī)范有效的治療，提高患者治愈率，減少M(fèi)DR-PTB的進(jìn)一步傳播，遏制MDR-PTB的流行，上海市從2011年起在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施了MDR-PTB預(yù)防控制項(xiàng)目，建立了集MDR-PTB篩查、診斷、治療、管理和費(fèi)用減免五大策略的MDR-PTB防治管理模式。本研究對(duì)項(xiàng)目實(shí)施以來的MDR-PTB篩查效果、治療情況、治療轉(zhuǎn)歸、治療轉(zhuǎn)歸的影響因素及治療費(fèi)用減免情況進(jìn)行了分析，以期為今后進(jìn)一步制定和完善防控措施提供依據(jù)，也可為全國其他城市地區(qū)的MDR-PTB防控工作提供借鑒。

材料與方法

一、MDR-PTB防治管理模式

1.MDR-PTB篩查：采用全面篩查的方式。上海市所有綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，全部進(jìn)行胸部X線攝影、痰涂片和痰培養(yǎng)檢查；除上海市肺科醫(yī)院外，其余結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院將所有患者首次培養(yǎng)陽性菌株(再次發(fā)現(xiàn)的培養(yǎng)陽性菌株根據(jù)臨床需要)送上海市CDC結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳統(tǒng)一線抗結(jié)核藥物[鏈霉素(S)、異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)]的藥物敏感性試驗(yàn)(drug susceptibility test, DST)和菌種鑒定。DST及菌種鑒定方法見文獻(xiàn)[5]。上海市肺科醫(yī)院對(duì)本院就診的患者進(jìn)行一線抗結(jié)核藥物的DST和菌種鑒定。

2.MDR-PTB診斷：DST檢測結(jié)果顯示為至少同時(shí)對(duì)H、R耐藥且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的患者，由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)生將該患者的臨床資料提交上海市耐多藥肺結(jié)核病防治專家組統(tǒng)一定診并制訂化療及管理方案，專家組由本市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核科、內(nèi)科、胸外科及CDC相關(guān)專家5～6名組成。

3.MDR-PTB治療：專家組遵循國家《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[6]和中國防癆協(xié)會(huì)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2010年)》[7]為確診的MDR-PTB患者制定化療方案。本市指定3家耐多藥肺結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)MDR-PTB患者的住院和門診治療。經(jīng)專家組確診的MDR-PTB患者轉(zhuǎn)診至MDR-PTB定點(diǎn)醫(yī)院，臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照專家組制定的方案進(jìn)行規(guī)范化治療。原則上MDR-PTB患者前2個(gè)月需住院治療，以便于早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處置藥物不良反應(yīng)，提高患者對(duì)治療的依從性。如治療過程中由于各種原因需要更改治療方案，MDR-PTB定點(diǎn)醫(yī)院需再次提交專家組會(huì)診決定?；颊呤褂米⑸鋭r(shí)可根據(jù)就診方便，選擇在MDR-PTB定點(diǎn)醫(yī)院或其他結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院注射藥物。

4.MDR-PTB督導(dǎo)管理：確診的MDR-PTB患者由專家組制定督導(dǎo)管理措施。專家組將確診患者信息反饋給居住地CDC，后者接收信息后于2周內(nèi)會(huì)同社區(qū)醫(yī)生上門訪視患者并簽訂治療管理協(xié)議?；颊唛_始治療后，社區(qū)醫(yī)生每月訪視患者1次，評(píng)價(jià)患者病情及就診服藥情況，督促患者按時(shí)就診與服藥，為患者提供就診指導(dǎo)、健康教育、感染控制、輕微不良反應(yīng)的處理方式等服務(wù)。社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員負(fù)責(zé)督導(dǎo)患者日常服藥，無合適家庭督導(dǎo)員的患者，由社區(qū)醫(yī)生采取送藥上門、服藥點(diǎn)服藥等方式督導(dǎo)服藥。社區(qū)醫(yī)生將患者治療和隨訪信息反饋至轄區(qū)CDC。轄區(qū)CDC每6個(gè)月訪視患者1次，為患者提供健康教育、心理疏導(dǎo)服務(wù)，協(xié)助解決患者治療過程中的問題。

5.MDR-PTB治療費(fèi)用減免：上海市為常住人口中經(jīng)專家組統(tǒng)一定診的MDR-PTB患者給予一個(gè)療程(一般為2年)的治療費(fèi)用減免[8]?；颊咝枞淘贛DR-PTB定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，簽訂治療管理協(xié)議，全程接受督導(dǎo)管理，方能獲得減免。減免范圍包括常用國產(chǎn)二線抗結(jié)核藥物及仍需使用的一線藥物、治療監(jiān)測所需的檢查項(xiàng)目、特定對(duì)象的護(hù)肝藥物(每月不超過100元，最長不超過2年)、住院床位費(fèi)補(bǔ)助(不超過60 d)、手術(shù)費(fèi)用(限1次手術(shù)中的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和材料費(fèi))、注射費(fèi)用。減免范圍內(nèi)的項(xiàng)目在扣除患者自身各種醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)部分后，全部由政府財(cái)政予以減免。維持原一線方案治療的患者仍按照《上海市菌陽肺結(jié)核病政府減免治療辦法》[9]，對(duì)治療過程中符合規(guī)定的抗結(jié)核藥物、痰涂片檢查、痰培養(yǎng)檢查、胸部X線攝影檢查、肝功能檢查等項(xiàng)目的費(fèi)用進(jìn)行減免報(bào)銷。

二、相關(guān)定義

(1)MDR-PTB：DST檢測結(jié)果至少同時(shí)對(duì)H、R耐藥的肺結(jié)核病。(2)廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)：DST檢測結(jié)果同時(shí)對(duì)H、R耐藥外，至少還對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物和任意一種二線注射劑(阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素)耐藥的結(jié)核病。(3)本地患者和外地患者：本地患者是指具有本市戶籍的患者；非本市戶籍患者即歸為外地患者。(4)治療成功和不良轉(zhuǎn)歸：本研究采用《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[6]推薦的轉(zhuǎn)歸定義，治愈和完成治療定義為治療成功；其他轉(zhuǎn)歸定義為不良轉(zhuǎn)歸。(5)高危人群和非高危人群：本研究中高危人群的定義與《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[6]中的MDR-PTB高危人群定義相同，即慢性排菌患者或復(fù)治失敗患者；密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者；初治失敗患者；復(fù)發(fā)與返回患者；治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。除此之外的肺結(jié)核患者定義為非高危人群。

三、研究對(duì)象

1.篩查效果分析：2011年1月至2013年12月全市登記的肺結(jié)核患者21 402例納入本研究。其中，開展痰培養(yǎng)檢查患者18 559例(86.7%)，培養(yǎng)陽性10 025例(54.0%)。培養(yǎng)陽性患者中，進(jìn)行菌種鑒定及一線藥物DST患者8920例(89.0%)，其中感染結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群患者7958例(89.2%)，感染非結(jié)核分枝桿菌患者962例(10.8%)。在感染結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的患者中共發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者363例，其中初治患者168例，復(fù)治患者195例(表1)。將篩查對(duì)象根據(jù)抗結(jié)核藥物治療史進(jìn)行分類，對(duì)全面篩查方式與高危人群篩查方式結(jié)果進(jìn)行比較。其中初治患者根據(jù)治療前與療程中的痰涂片結(jié)果進(jìn)一步分為如下幾類：(1)Ⅰ類患者，療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陽患者；(2)Ⅱ類患者，療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陰患者；(3)Ⅲ類患者，治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者；(4)Ⅳ類患者，初治失敗患者(療程中痰涂片陽性的初治涂陰患者)；(5)Ⅴ類患者，即為復(fù)治患者，包括慢性排菌或復(fù)治失敗患者及復(fù)發(fā)患者。根據(jù)高危人群定義，Ⅰ、Ⅱ類患者為非高危人群，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類患者為高危人群。

2.治療情況、治療轉(zhuǎn)歸、治療轉(zhuǎn)歸影響因素及費(fèi)用減免情況分析：363例確診MDR-PTB患者中，年齡中位數(shù)為42歲(下四分位數(shù)28歲，上四分位數(shù)55歲)；男263例，占72.5%；本地患者205例，占56.5%；合并糖尿病患者65例，占17.9%；XDR-TB患者36例，占9.9%(表2)。58例初治患者在確診MDR-PTB前使用初治標(biāo)準(zhǔn)方案(2H-R-Z-E/4H-R)臨床治療有效，痰涂片陰轉(zhuǎn)且肺部病變明顯吸收，因此仍使用原方案進(jìn)行治療；療程延長至1年，并密切觀察痰涂片、痰培養(yǎng)及病變吸收情況；一旦后續(xù)痰培養(yǎng)陽性且DST結(jié)果再次診斷為MDR-PTB，立即轉(zhuǎn)入MDR-PTB治療。共有321例患者由專家組制定耐多藥肺結(jié)核方案治療(包括確診后即制定MDR-PTB方案治療的患者305例、維持原方案治療的MDR-PTB患者中15例因治療失敗和1例因復(fù)發(fā)而重新制定MDR-PTB方案的患者)，其中拒絕治療10例(包括外地患者返鄉(xiāng)5例)，在開始治療前死亡1例，因此接受MDR-PTB方案治療的患者共有310例(96.6%)。

表1 2011—2013年全市初治與復(fù)治患者進(jìn)行MDR-PTB篩查情況

表2 不同因素在363例MDR-PTB患者中的分布

注a：未對(duì)二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行DST檢測，因此無法判斷是否為XDR-TB患者

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者信息采用Excel 2007軟件整理，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素統(tǒng)計(jì)分析采用非條件logistic回歸分析，單因素分析中全部變量進(jìn)入多因素回歸模型，使用enter法，P<0.05時(shí)判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、篩查效果分析

采用高危人群篩查方式，在高危人群中共可檢出MDR-PTB患者273例，檢出率為10.5%(273/2592)，顯著高于非高危人群[檢出率1.4%(90/6328)]，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=390.922，P<0.001)。采用全面篩查方式時(shí)，除高危人群篩查方式發(fā)現(xiàn)的MDR-PTB患者外，在非高危人群中還檢出90例患者，占全部MDR-PTB患者數(shù)的24.8%(90/363)。此外，66例Ⅲ類患者中的MDR-PTB患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間可提早3個(gè)月以上，12例Ⅳ類患者中的MDR-PTB患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間也有不同程度的提前(表3)。

二、MDR-PTB患者治療及轉(zhuǎn)歸情況

(一)維持原方案治療的58例MDR-PTB患者治療及轉(zhuǎn)歸情況

治愈40例(69.0%)，丟失3例(5.2%)，因后續(xù)痰培養(yǎng)陽性且DST結(jié)果再次為MDR-PTB而轉(zhuǎn)入MDR-PTB治療15例(25.9%)。對(duì)40例治愈患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2例(5.0%)外地患者在治愈6個(gè)月后復(fù)發(fā)，其中1例經(jīng)DST確診為MDR-PTB，遂在本市轉(zhuǎn)入MDR-PTB治療；另1例在外地進(jìn)行MDR-PTB治療。

(二) 采用MDR-PTB方案治療的211例MDR-PTB患者治療及轉(zhuǎn)歸情況

1.治療情況：曾住院治療患者占全部患者的37.0%(78/211)，其中初治患者41.7%(30/72)，復(fù)治患者34.5%(48/139)。平均住院時(shí)間31 d，其中初治患者27 d，復(fù)治患者34 d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，初治患者和復(fù)治患者的住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.036，P=0.309)，平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P=1.000)。17例(8.1%)初治患者的初始方案采用耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[6Z-Cm-Lfx-PAS-Pto/18Z-Lfx-PAS-Pto(Z：吡嗪酰胺；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；PAS：對(duì)氨基水楊酸；Pto：丙硫異煙胺)]，其余194例(91.9%)患者均由專家組根據(jù)抗結(jié)核用藥史、二線藥物DST結(jié)果、患者個(gè)體情況(合并癥、不良反應(yīng))等制定個(gè)體化方案治療，療程2年。

2.MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸情況：治愈96例(45.5%)，完成治療19例(9.0%)，死亡29例(13.7%)，失敗39例(18.5%)，丟失26例(12.3%)，其他(確診為非結(jié)核分枝桿菌病)2例(0.9%)，治療成功率54.5%(115/211)。初治患者治療成功率68.1%(49/72)，復(fù)治患者治療成功率47.5%(66/139)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=8.096，P=0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3 不同類別患者M(jìn)DR-PTB篩查的結(jié)果比較

注 Ⅰ類患者：療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陽患者；Ⅱ類患者：療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陰患者，Ⅲ類患者：治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者；Ⅳ類患者：初治失敗患者(療程中痰涂片陽性的初治涂陰患者)；Ⅴ類患者即為復(fù)治患者：慢性排菌或復(fù)治失敗患者以及復(fù)發(fā)患者。Ⅰ、Ⅱ類患者為非高危人群，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類患者為高危人群

表4 采用MDR-PTB方案治療的初治和復(fù)治MDR-PTB患者的轉(zhuǎn)歸分析

注a：確診為非結(jié)核分枝桿菌??；b：初治和復(fù)治患者間治療成功率的比較

三、MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者不良轉(zhuǎn)歸與年齡≥40歲、男性、復(fù)治有關(guān)(P<0.05)(表5)。不良轉(zhuǎn)歸的患者中，XDR-TB及合并糖尿病的比例高于治療成功的患者，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥40歲(OR=3.20，95%CI=1.58～6.49，P=0.001)、復(fù)治(OR=1.98，95%CI=1.05～3.75，P=0.036)與治療不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)(表6)。

四、費(fèi)用減免情況

MDR-PTB患者平均治療費(fèi)用為1.70萬元(外地患者1.76萬元，本地患者1.68萬元，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P=0.492)；其中政府財(cái)政減免經(jīng)費(fèi)為1.28萬元(外地患者1.57萬元，本地患者1.14萬元，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P=0.006)。

表5 耐多藥肺結(jié)核患者不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)影響因素

注a:未對(duì)二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行DST檢測，因此無法判斷是否為XDR-TB患者

表6 耐多藥肺結(jié)核患者不良轉(zhuǎn)歸多因素回歸分析

注 “-”表示不必計(jì)算

討 論

近年來耐藥結(jié)核病疫情的上升給上海的結(jié)核病控制工作帶來新的挑戰(zhàn)[5]。上海市依托“三位一體”模式[4]，加強(qiáng)“醫(yī)防合作”，自2011年起建立了實(shí)驗(yàn)室“全面篩查”、專家組“統(tǒng)一定診”、指定醫(yī)院“定點(diǎn)治療”、疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“強(qiáng)化督導(dǎo)”、政府提供“減免治療”的MDR-PTB防治管理模式，以提高M(jìn)DR-PTB發(fā)現(xiàn)水平，規(guī)范診斷與治療，加強(qiáng)治療隨訪管理，提高治療效果。經(jīng)過3年多的探索與實(shí)踐，這一模式取得了較好的成效，MDR-PTB患者治療成功率達(dá)54.5%，與國際平均水平相當(dāng)[1]。

WHO建議，各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)自身的技術(shù)能力和資源情況，確定MDR-PTB的篩查對(duì)象[10]。目前，我國MDR-PTB的篩查對(duì)象主要包括5類高危人群[6]。其中，治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者和初治失敗患者主要基于痰涂片結(jié)果來判定，因而療程中痰涂片陰性而痰培養(yǎng)陽性的初治患者(非高危人群)不包括在內(nèi)。各地研究報(bào)道均證實(shí)，高危人群篩查方式篩查效率高[11-14]，是我國目前實(shí)驗(yàn)室診斷能力及資源經(jīng)費(fèi)相對(duì)有限的情況下恰當(dāng)?shù)腗DR-PTB篩查方式。本研究結(jié)果也支持這一篩查策略，發(fā)現(xiàn)高危人群中MDR-PTB的檢出率顯著高于非高危人群(P<0.001)。但是，通過分析發(fā)現(xiàn)，采用全面篩查方式比高危人群篩查方式可多發(fā)現(xiàn)24.8%的MDR-PTB患者，還可提早治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者和初治失敗患者中的MDR-PTB患者(占全部MDR-PTB患者的21.5%)的發(fā)現(xiàn)時(shí)間并及時(shí)治療。由此可見，雖然初治患者中MDR-PTB檢出率較低，但是由于初治患者基數(shù)大，初治患者中發(fā)現(xiàn)MDR-PTB的例數(shù)也多，可達(dá)全部MDR-PTB患者例數(shù)的1/2左右。在條件允許的情況下，“全面篩查”將有助于提高M(jìn)DR-PTB患者的發(fā)現(xiàn)水平，也將有助于縮短檢出時(shí)間，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)和早治療的目的。

上海市建立的MDR-PTB防治管理模式取得了一定成績：321例擬采用耐多藥肺結(jié)核方案治療的MDR-PTB患者中，96.6%的患者在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)員下接受抗結(jié)核藥物治療，遠(yuǎn)高于同時(shí)期全球基金項(xiàng)目報(bào)告的64.8%[14]；MDR-PTB治療成功率達(dá)到54.5%，與目前世界平均水平相當(dāng)[1]。這些成績可能歸功于規(guī)范化的診斷與治療、強(qiáng)化的督導(dǎo)管理，以及大力度的政府減免治療。然而，目前的治愈水平距離WHO要求的2015年MDR-PTB治療成功率達(dá)到75%[15]的目標(biāo)還有很大距離，與某些國家和地區(qū)的水平也有不小差距[16-18]。這些項(xiàng)目取得的優(yōu)異結(jié)果可能得益于更為積極的治療策略，以及有效的提高患者依從性措施。本研究中，MDR-PTB患者丟失率高達(dá)12.3%?？赡艿脑蛟谟贛DR-PTB患者開始治療后面臨著生活和治療上雙重的經(jīng)濟(jì)困難[19]，以及藥物不良反應(yīng)、長期肌內(nèi)注射、服藥等的痛苦與不便，難以支持長達(dá)2年的療程。因此，在加強(qiáng)動(dòng)員、爭取每位患者接受治療的同時(shí)，需進(jìn)一步完善政府減免治療及其他關(guān)懷支持政策，創(chuàng)新督導(dǎo)管理措施，豐富社區(qū)管理方式，提高患者的治療依從性。此外，近年來研發(fā)的抗結(jié)核新藥在臨床試驗(yàn)中獲得了較好的治療結(jié)果，貝達(dá)喹啉已獲美國FDA批準(zhǔn)[20]，德拉馬尼(delamanid)已獲歐盟批準(zhǔn)[21]。我國也需加快抗結(jié)核新藥的評(píng)價(jià)、審批、應(yīng)用，為MDR-PTB、尤其是XDR-TB的控制提供有力支持。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)治MDR-PTB患者獲得不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)是初治患者的1.98倍，與以往研究結(jié)果一致[16, 22-23]。Faustini 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者患MDR-PTB的風(fēng)險(xiǎn)是初治患者的10倍。Dheda等[25]研究指出，MDR-PTB治療史還是死亡的危險(xiǎn)因素。復(fù)治患者可能存在依從性差、治愈信心下降、治療疾病的動(dòng)力不足等內(nèi)在原因。因此，對(duì)于抗結(jié)核藥物全敏感的患者應(yīng)規(guī)范診治，盡可能治愈患者，避免中斷治療和復(fù)發(fā)；而對(duì)于復(fù)治患者應(yīng)作為重點(diǎn)對(duì)象加強(qiáng)督導(dǎo)管理，并提供心理支持等措施，提高治療依從性和治療效果。

本研究存在以下局限性：由于缺乏該模式實(shí)施前的歷史資料，因此無法進(jìn)行該模式實(shí)施效果的前后比較研究；由于未對(duì)MDR-PTB患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況資料進(jìn)行收集、分析，政府減免治療的效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

本研究顯示，上海市建立的MDR-PTB防治管理模式在患者發(fā)現(xiàn)、診斷治療、督導(dǎo)管理方面取得了一定成效，為“三位一體”背景下的耐多藥肺結(jié)核防治管理模式提供了樣本，可為全國其他城市地區(qū)的MDR-PTB防控工作提供借鑒。今后仍需進(jìn)一步加強(qiáng)MDR-PTB患者的有效治療和管理，一方面要優(yōu)化完善相關(guān)措施提高患者治療的依從性、減少丟失率，確保每位MDR-PTB患者能夠接受治療；另一方面對(duì)于治療效果較差的高危人群，如復(fù)治MDR-PTB患者等，要深入分析治療效果較差的原因和機(jī)制，采取相應(yīng)措施；同時(shí)，還應(yīng)推廣耐藥結(jié)核快速檢測技術(shù)的應(yīng)用，加快抗結(jié)核新藥的評(píng)價(jià)與應(yīng)用，以達(dá)到早期快速診斷和有效治療的目標(biāo)。

志謝 上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式的建立和運(yùn)行得到了上海市耐多藥肺結(jié)核病診治、防控專家組，以及全市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、各區(qū)縣CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的大力支持。

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(本文編輯：范永德)

Effectiveness of an integrated multi-drug resistant pulmonary tuberculosis control model in Shanghai, China

WU Zhe-yuan*, ZHANG Qing, ZHANG Zu-rong, SHA Wei, XIAO He-ping, CHEN Jing, PAN Qi-chao, SHEN Xin, YUAN Zheng-an.

*Department of tuberculosis control, Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China

SHEN Xin, Email: shenxin@scdc.sh.cn; YUAN Zheng-an, Email: yuanzhengan@scdc.sh.cn

Objective To evaluate the effectiveness of an integrated multi-drug resistant pulmonary tuberculosis (MDR-PTB) control model in Shanghai from the aspects of patient detection, treatment, treatment outcomes and its associated factors and also medical cost reimbursement, in order to provide evidence for the improvement of MDR-PTB control model in metropolises of China． Methods An integrated MDR-PTB control model was implemented in 2011, composed of MDR-PTB patient detection, expert panel consultation and diagnosis, treating in designated hospitals, case management and medical cost reimbursement. From January 2011 to December 2013, all 21 402 registered pulmonary tuberculosis (PTB) patients were screened. 363 MDR-PTB patients (median age 42, interquartile range 28-55) were detected, among whom 168 were new patients and 195 were previously treated cases. 263 were males accounting for 72.5%. The effectiveness of full screening of all patients and only those MDR-PTB high-risk TB patients was compared. The expert panel designed chemotherapy regimen for each MDR-PTB patient. 58 new patients were treated with original regimen due to their favorable treatment reaction (e.g. the negative third month sputum smear) when MDR-PTB were confirmed. Totally, 321 patients, including 16 (15 failed and 1 was recurrent) from those using original regimen, were treated with MDR-PTB regimen and 96.6% (310/321) initiated treatment. Before 31 December 2014, 211 patients had discontinued treatment and were included in the analysis of treatment, treatment outcomes and its associated factors and also medical cost reimbursement. Results The proportions of MDR-PTB patients in high-risk group and non-high-risk group were 10.5% (273/2592) and 1.4% (90/6328) respectively. The difference was statistically significant (χ2=390.922，P<0.001). Ninety more MDR-PTB patients (24.8%) were detected in non-high-risk group accounting for 24.8%(90/363) of all MDR cases. Out of 58 patients who were treated with original regimen, 40 (69.0%) were cured. 54.5% (115/211) of those using MDR-PTB regimen were successfully treated. The treatment success rate in new and previously treated patients were 68.1% (49/72) and 47.5% (66/139) respectively. The difference was statistically significant (χ2=8.096，P=0.004). In a logistic model, age≥40 (OR=3.20，95%CI=1.58-6.49，P=0.001) and previously treated (OR=1.98，95%CI=1.05-3.75，P=0.036) were independently associated with poor treatment outcomes. The average medical cost for a MDR-PTB patient was 17 000 RMB and the imbursement offered by the government reached 12 800 RMB. Conclusion The integrated MDR-PTB control model implemented in Shanghai has achieved some effectiveness. It is still essential to improve case management and utilize advanced diagnosis techniques and novel drugs to ensure the early and effective treatment.

Tuberculosis, pulmonary/drug therapy； Drug resistance, multiple, bacterial； Mass screening； Clinical protocols； Shanghai

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.008

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2013ZX10004903；2013ZX10003009)；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才培養(yǎng)計(jì)劃(XYQ2011051)

200336上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科(吳哲淵、張祖榮、陳靜、潘啟超、沈鑫、袁政安)；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科(張青、沙巍、肖和平)

注：吳哲淵與張青對(duì)本研究具有同等貢獻(xiàn)，為并列第一作者

沈鑫，Email: shenxin@scdc.sh.cn；袁政安，Email: yuanzhengan@scdc.sh.cn

2015-07-09)