腹腔鏡闌尾切除戳孔感染的臨床分析

陳付偉??申國(guó)敏??雷素斌

[摘要] 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)戳孔感染的預(yù)防措施，降低戳孔感染的發(fā)生率。 方法 回顧性分析我科307例腹腔鏡闌尾切除患者的臨床資料。 結(jié)果 3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，9例出現(xiàn)戳孔感染，均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，其中急性單純性闌尾炎合并2型糖尿病1例，占1.43%（1/70），急性化膿性闌尾炎4例，占2.16%（4/185），急性壞疽穿孔性闌尾炎4例，占7.69%（4/52），感染的戳孔均為闌尾取出孔，其中8例受闌尾污染，受闌尾污染的戳孔術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率明顯高于未受闌尾污染的戳孔，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=25.13，P<0.01）。 結(jié)論 完全經(jīng)穿刺套管內(nèi)或裝入可靠的標(biāo)本袋取出闌尾，闌尾不直接接觸戳孔，保護(hù)戳孔不被污染，是預(yù)防戳孔感染的主要措施。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；戳孔感染；預(yù)防措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-150-03

自1982年德國(guó)婦科教授Semm首次成功應(yīng)用腹腔鏡切除闌尾以來(lái)[1]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已逐步成為闌尾切除的主要方法[2-3]，因此重視腹腔鏡闌尾切除的并發(fā)癥，尤其是戳孔感染，有重要意義，現(xiàn)將我科307例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2013年10月，我科共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)307例，男158例，女149例，年齡9～71歲，平均（37.5±12.3）歲，發(fā)病時(shí)間最短6h，最長(zhǎng)5d，平均手術(shù)時(shí)間（36.0±13.5）min。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)：急性單純性闌尾炎70例，其中有一例合并2型糖尿??；急性化膿性闌尾炎185例；急性壞疽穿孔性闌尾炎52例。平均住院天數(shù)（5.5±2.1）d。

1.2 方法

所有患者均采用插管全麻及三孔法闌尾切除，分別取臍上緣10mm戳孔為觀察孔，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)偏左2cm取5mm戳孔作為輔操作孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方約5cm取5mm或10mm戳孔作為主操作孔，經(jīng)臍部或右下腹10mm戳孔取出闌尾，直徑小于1cm者將闌尾送入穿刺套管內(nèi)，與穿刺套管一起拖出體外，大于1cm者裝入自制橡皮手套標(biāo)本袋內(nèi)取出或在腹腔內(nèi)先剪成小塊再取出。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氨芐西林鈉針（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，3.0g/支）及甲硝唑葡萄糖注射液（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司，H34021329）抗感染治療3～5d，待藥敏結(jié)果回示后，選用敏感抗生素。

1.3 感染判斷及分組依據(jù)

術(shù)后出現(xiàn)戳孔區(qū)發(fā)紅、腫脹或有膿性分泌物視為戳孔感染。闌尾或腹腔膿液直接與戳孔接觸視為戳孔污染，闌尾完全經(jīng)穿刺套管內(nèi)或完整的標(biāo)本袋取出，且標(biāo)本袋外面未受腹腔膿液污染視為未污染戳孔。根據(jù)術(shù)中戳孔是否受到污染，將307例患者隨機(jī)分為戳孔受污染組與戳孔未污染組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例患者因有下腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。9例患者出現(xiàn)戳孔感染，均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，其中急性單純性闌尾炎合并2型糖尿病1例，占1.43%（1/70），急性化膿性闌尾炎4例，占2.16%（4/185），急性壞疽穿孔性闌尾炎4例，占7.69%（4/52）。感染的戳孔均為闌尾取出孔，其中8例受闌尾污染，4例因闌尾尖端過(guò)度膨大，未完全進(jìn)入穿刺套管而與套管一起拖出，其中1例發(fā)生斷裂，闌尾尖部落入腹腔，裝標(biāo)本袋后再取出，另外4例直接裝標(biāo)本袋內(nèi)取出，其中3例取出時(shí)標(biāo)本袋破裂，另1例標(biāo)本袋進(jìn)腹腔后落在闌尾污染區(qū)。受闌尾污染的戳孔術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率明顯高于未受闌尾污染的戳孔，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=25.13，P<0.01）。見(jiàn)表1。

所有感染患者根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)應(yīng)用有效抗生素，經(jīng)換藥治療7～10d痊愈。

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)急腹癥之一，其發(fā)病率占1‰[4]，治療方法主要為手術(shù)切除闌尾[5]，手術(shù)方法有開(kāi)腹闌尾切除及經(jīng)腹腔鏡闌尾切除。相比之下，腹腔鏡下闌尾切除有著創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，具有美容效果及切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)[6]，正逐漸在基層醫(yī)院開(kāi)展與普及，目前絕大多數(shù)基層醫(yī)院基本開(kāi)展了腹腔鏡闌尾切除這一技術(shù)。雖然戳孔感染率較開(kāi)腹明顯降低，但在其并發(fā)癥中仍有相對(duì)較高發(fā)生率，因此，討論腹腔鏡闌尾切除戳孔感染的原因，找出有效的預(yù)防策略及措施意義十分重要。

有資料[7-8]顯示，闌尾炎從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間越短，病理?yè)p害越輕，機(jī)體全身毒性反應(yīng)也就越輕，術(shù)后切口感染率等并發(fā)癥就越低。本組9例感染患者中，有8例從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間均在72h以上，術(shù)后病理證實(shí)4例為急性化膿性闌尾炎，4例為急性壞疽穿孔性闌尾炎；另外1例從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為5d，術(shù)后病理證實(shí)為急性單純性闌尾炎，但該患者合并有2型糖尿病，術(shù)前血糖控制不理想。糖尿病使組織修復(fù)能力減退，高血糖使白細(xì)胞殺菌力減弱，使患者抵抗力下降，且高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致組織不易修復(fù)，增加戳孔感染率。因此，圍手術(shù)期應(yīng)控制好血糖。

闌尾切口受污染及污染程度與切口感染密切相關(guān)，切口污染越重，感染率也就越高[9]。本組9例感染患者中，有4例因闌尾尖部過(guò)度膨大，取出時(shí)未完全進(jìn)入穿刺套管而套管一起拖出，且其中1例發(fā)生斷裂，膿液擠出直接污染戳孔，闌尾尖部落入腹腔，裝標(biāo)本袋后再取出，另外4例雖然都直接將闌尾裝標(biāo)本袋內(nèi)取出，但有3例在取出闌尾時(shí)標(biāo)本袋破裂，闌尾本身及被擠出的膿液直接污染戳孔，另外1例標(biāo)本袋進(jìn)腹腔后落在闌尾污染區(qū)，戳孔均受到闌尾直接或間接污染。后來(lái)經(jīng)過(guò)改進(jìn)，切闌尾時(shí)盡量少帶闌尾系膜，將較粗大闌尾剪成小塊，分別經(jīng)穿刺套管內(nèi)取出，或?qū)㈥@尾斷端結(jié)扎線留長(zhǎng)些，闌尾裝入標(biāo)本袋后將線尾留在袋口外，將該線尾與標(biāo)本袋一起拉出，可使闌尾長(zhǎng)軸與腹壁孔道走向一致，可避免在拉標(biāo)本袋時(shí)闌尾擠成團(tuán)狀，卡在腹腔或戳孔內(nèi)，致取出困難，用力牽拉標(biāo)本袋破裂致戳孔污染。另外將標(biāo)本袋送入腹腔時(shí)，盡量放在未受闌尾污染區(qū)域，避免標(biāo)本袋外沾染膿液，取出時(shí)污染戳孔。若闌尾化膿嚴(yán)重或壞疽穿孔，腹腔膿液較多，先將膿液吸出，再用生理鹽水少量多次沖洗膿液污染區(qū)域[10]，至沖洗液澄清后再放入標(biāo)本袋取出闌尾，即可避免標(biāo)本袋受污染，又可避免腹腔感染擴(kuò)散。改進(jìn)后未再發(fā)現(xiàn)戳孔感染。endprint

有文章[11-12]報(bào)道手術(shù)操作時(shí)間越長(zhǎng)，技術(shù)不夠熟練，其并發(fā)癥發(fā)生率也就越高，本研究所述9例戳孔感染患者均發(fā)生在開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來(lái)的前100例，且手術(shù)時(shí)間均在60～90min，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及操作水平的提高，手術(shù)時(shí)間控制在40min以?xún)?nèi)，未再出現(xiàn)戳孔感染者。

307例患者均經(jīng)驗(yàn)選用氨芐西林鈉針及甲硝唑葡萄糖注射液3～7d，待藥敏結(jié)果回示后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素[13]，本組8例戳孔明顯受污染者，本研究有意加大抗生素用量，但未能有效控制感染的發(fā)生，因此，本研究認(rèn)為抗生素在一定程度上可以控制感染，但不能完全依靠抗生素來(lái)避免戳孔感染。保護(hù)切口，避免切口受到闌尾污染，從而避免切口感染的發(fā)生，這非常關(guān)鍵。

總之，闌尾完全經(jīng)穿刺套管內(nèi)或裝入可靠的標(biāo)本袋內(nèi)取出，且標(biāo)本袋進(jìn)入腹腔后應(yīng)放在闌尾污區(qū)以外，或?qū)⒏骨粵_洗干凈后再放入標(biāo)本袋，避免戳孔受膿液污染，是預(yù)防戳孔感染的主要措施。早期診斷與手術(shù)治療，圍手術(shù)期控制好糖尿病等慢性疾病，應(yīng)用有效抗生素，提高醫(yī)生的操作水平，縮短手術(shù)時(shí)間，在一定程度上也能降低戳孔感染的發(fā)生率[14]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭楨.不同手術(shù)方式治療急性闌尾炎的臨床比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（17）：2212-2213.

[2] 劉新華.腹腔鏡闌尾切除與常規(guī)闌尾切除術(shù)的療效比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（19）：2582-2584.

[3] Pezzolla A.Laparoscopic appendectomy[J].Ann Ital Chir，2012，83（3）：253-257.

[4] 李敏，吳碩東，田雨，等.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的臨床比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（2）：131-134.

[5] 裴杰，賈彬.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（1）：106-108.

[6] 黃煒，沙洪存.腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎624例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：170-171.

[7] 汪啟斌，張篤，董榮坤，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥探究[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2008，6（3）：11-12.

[8] 張星，陳文忠，華科俊.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部3種處理方法的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（2）：139-142.

[9] 宋志國(guó)，王正光.急性闌尾炎手術(shù)后切口感染分析與對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（10）：51.

[10] 陳濤，肖軍.腹腔鏡治療急性化膿性闌尾炎與開(kāi)腹手術(shù)的療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：235-237.

[11] 李先貴，孟鑌，陳祖龍，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥及防治措施[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（5）：387-388.

[12] 趙威威，陳宇罡，張克玲，等.腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（7）：636-638.

[13] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：164-165.

[14] 張家明，程相超.腹腔鏡闌尾切除術(shù)100例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（28）：183-184.

（收稿日期：2014-10-11）endprint