胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食道癌手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療效果比較

朱一蒙

[摘要] 目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌手術(shù)的臨床療效和安全性，討論與開(kāi)放手術(shù)臨床療效的差異。 方法 回顧性分析2004年8月～2014年8月我院的58例食管癌患者，其中應(yīng)用胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食道癌手術(shù)的31例，應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的27例，比較兩組患者的手術(shù)情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組的患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)組短（P<0.05）；術(shù)中出血量較開(kāi)放手術(shù)組少（P<0.05）；術(shù)后的疼痛評(píng)分較開(kāi)放手術(shù)組低（P<0.05）；兩組手術(shù)方式中淋巴結(jié)的清理數(shù)與住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后胸腔鏡腹腔鏡手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)放手術(shù)組（P<0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食道癌較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療方法具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可提高患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；腹腔鏡；食道癌；開(kāi)方手術(shù)；效果

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-143-04

食道癌（esophageal carcinoma）是一種由于食管黏膜上皮細(xì)胞病變而形成惡性腫瘤，主要以局部入侵為主。我國(guó)食道癌的高發(fā)人群主要是50～69歲的中老年人，而且發(fā)病率和死亡率均較高[1]，男性的發(fā)病率要較女性高。食道癌主要發(fā)病位置以食道中段居多，其次是下段，而上段較少，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽梗阻感胸骨后悶脹和疼痛感。食道癌中期患者主要以手術(shù)為主，放、化療為輔的治療方法，而晚期患者則以放、化療為主，手術(shù)為輔的治理方法。食道癌的主要治療手段是手術(shù)切除，清掃加二野或三野淋巴結(jié)是手術(shù)切除治療法的首選[2]，近年來(lái)我過(guò)食道癌手術(shù)治療取得很大的進(jìn)展，術(shù)后5年以上生存率可以達(dá)到25%～41%[3]。開(kāi)放手術(shù)切除食管創(chuàng)傷很大，且術(shù)后并發(fā)癥和死亡率都很高[4]，對(duì)患者的身體狀況和心理承受能力都是一個(gè)非常大的考驗(yàn)。因此食道癌微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到重視和應(yīng)用。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)是針對(duì)食道癌手術(shù)治療法的主要微創(chuàng)手術(shù)方法，該方法與開(kāi)放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。因此，本院擬比較胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方法和開(kāi)放手術(shù)對(duì)食道癌患者手術(shù)情況的優(yōu)缺點(diǎn)，探討分析胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌手術(shù)的臨床療效和安全性，為臨床判斷更適合的手術(shù)方法提供參考，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2008年8月～2014年8月期間，58例食管癌患者，其中應(yīng)用胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食道癌手術(shù)的31例，應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)27例。其中男26例，女32例；年齡48～75歲，平均年齡（61.3±5.1）歲。其中，食道胸上段癌癥為23例，胸中段癌癥為18例，食道下段癌癥為17例。腫瘤直徑2.1～3.9cm?；颊呓?jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確診為食道管鱗狀細(xì)胞癌，現(xiàn)象為腫瘤無(wú)浸潤(rùn)、未顯示遠(yuǎn)處遷移，縱膈無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫表征，無(wú)嚴(yán)重的心肺功能不全，主要器官無(wú)功能障礙。所有病例無(wú)胸、腹部手術(shù)史?；颊叩男詣e、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、病理類型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前留置胃管以及進(jìn)行腸胃減壓，兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。首先進(jìn)行腹腔操作：頭高腳低30°左右臥位，選擇臍下方約1cm處作為切口，切開(kāi)皮膚，置入氣腹針以建立人工氣腹，使腹腔維持腔內(nèi)壓力在2000Pa左右。置入Trocar再接入腹腔鏡，鏡頭向下；于腹直肌兩側(cè)，臍上3cm處和左右鎖骨中線肋緣下方3cm左右出作4個(gè)操作孔置入直徑為1cm和5mm的Trocar。由遠(yuǎn)至近探查腹腔：觀察臟器、大網(wǎng)膜及盆腔有無(wú)粘連、腹水、腹膜后腫大的淋巴結(jié)、異常結(jié)節(jié)及腫塊。左游離胃大彎用超聲刀，在距胃網(wǎng)膜右血管弓外2cm位置處切開(kāi)，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲段，分別切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈、胃脾韌帶及胃膈韌帶直至賁門(mén)左側(cè)。用無(wú)痛鉗提拉肝左葉，切開(kāi)小網(wǎng)膜，分離肝胃韌帶，保留胃右血管，上端到賁門(mén)右側(cè)，下端到幽門(mén)處。將胃向上提起，將胃左血管暴露出來(lái)，小心打開(kāi)血管鞘，清掃胃左血管淋巴結(jié)，用血管夾雙重夾閉后，切斷胃左血管。先提起肝左葉，顯露兩側(cè)膈肌，部分切斷雙側(cè)膈肌腳，并將食管周?chē)鼓し凑?，以擴(kuò)大食管裂孔；再進(jìn)入縱膈，分離食管下段5～8cm處，暫時(shí)不與胸腔相通。檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料以防遺留，最后縫合腹部切口。

其次進(jìn)行胸腔操作：將患者取左側(cè)90度臥位，選擇右胸第7肋間腋中線作為穿刺點(diǎn)，置入Trocar和胸腔鏡，用單肺通氣，并在第5肋間腋后線作1.5cm常的切口，該位置入分離鉗；于腋后線第七肋間作1.5cm長(zhǎng)的主操作孔，該位置入超聲刀；于腋前線第5肋間作1.5cm長(zhǎng)的操作孔，置入肺拉鉤，根據(jù)患者的腫瘤位置、身材及肥瘦等實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)闹鞑僮鼽c(diǎn)。尋找腫瘤病灶，仔細(xì)探查腫瘤的活動(dòng)情況、外侵情況及淋巴結(jié)情況，如見(jiàn)腫瘤已經(jīng)明顯外侵而且有固定轉(zhuǎn)移方向，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)或者放棄手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重致密的粘連則應(yīng)沿肩胛下角線方向延長(zhǎng)腋后線第五肋間切開(kāi)5～7cm長(zhǎng)的切口，用電凝鉤或這超聲刀對(duì)粘連進(jìn)行分離。用抓拉鉤將肺向前側(cè)拉開(kāi)，自下而上用電凝鉤或超聲刀切開(kāi)食管表面，分開(kāi)胸膜及奇靜脈上下方胸膜，并游離奇靜脈，注意奇靜脈后方深面小血管分支用閉合夾雙重結(jié)扎，超聲刀切斷奇靜脈。從遠(yuǎn)離食管腫瘤的位置開(kāi)始分離食管，用套紗帶牽引將食管向上提起。周?chē)M織浸潤(rùn)較輕則表明腫瘤活動(dòng)，容易分離，反之則浸潤(rùn)嚴(yán)重，在浸潤(rùn)腔鏡下較難分離，則需要轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。用超聲刀游離食道管，并將食道管病變段一并游離，從胸頂?shù)诫跫∈彻芰芽?，然后清掃縱隔、食道管旁和隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。游離食道管下段時(shí)，應(yīng)注意胸導(dǎo)管的走向，分離病變位置時(shí)，應(yīng)注意分清與主動(dòng)脈肺門(mén)血管及氣管，不要損傷胸導(dǎo)管。食道管處嚴(yán)密止血后，用環(huán)鉗擴(kuò)大膈肌裂孔約5cm，此時(shí)胸腔與腹腔相連通。endprint

在肩胛下角線方向延長(zhǎng)到腋后線第五肋間處5～7cm切口，用小牽開(kāi)器撐開(kāi)切口，卵圓鉗分離和擴(kuò)大食道管膈肌的裂孔，將胸段食管及胃向胸膜頂方向輕柔并牽拉；然后將胃拉向胸腔到小切口處，在腫瘤上方5～7cm處或右胸膜頂處用荷包鉗作食管縫合。置入25mm管狀吻合器釘入砧頭后，收緊結(jié)扎。切斷食道管，裝入標(biāo)本袋并移出。用 ENDOGIA 沿小彎側(cè)向幽門(mén)方向作切割，形成約長(zhǎng)于原食管長(zhǎng)度5cm左右的胃管。在管狀胃頂端作3cm長(zhǎng)的切口，切開(kāi)管狀胃末端，向幽門(mén)方向放入吻合器使之與食管進(jìn)行吻合，用ENDOGIA閉合切除包括胃頂端切口在內(nèi)的多余管狀胃。留置鼻空腸管及胃管，完成手術(shù)。術(shù)中注意放置胸腔引流。

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)方法處理，ICU監(jiān)護(hù)1d，并進(jìn)行常規(guī)的胃腸減壓和禁食，2d后給予場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者腸胃功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后可以拔出胃管，以流質(zhì)事物為主向半流質(zhì)過(guò)度，患者行走無(wú)不適之后可以申請(qǐng)出院。

3 討論

食道癌是世界最常見(jiàn)的六大惡性腫瘤之一，在全世界范圍內(nèi)主要的高發(fā)地區(qū)集中位于東北亞、中亞、南非和東非；而我國(guó)的高發(fā)區(qū)主要集中在廣東潮汕地區(qū)、河南、河北山西和山西等地區(qū)。當(dāng)今食道癌的確切病因并不明了，但是導(dǎo)致該病的危險(xiǎn)因素可能包括遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏某微量元素、亞硝胺的慢性刺激或不良的飲食習(xí)慣等。根據(jù)1980年Earlam 和CunhaMelo[7]報(bào)道食道癌的開(kāi)放手術(shù)術(shù)后死亡率高達(dá)29%，給人們的日常生活帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。目前，隨著科學(xué)發(fā)展和技術(shù)的日趨成熟，食道癌術(shù)后死亡率有了明顯的下降，但是仍不足以成為食道癌臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段，微創(chuàng)手術(shù)，即胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療食道癌手術(shù)逐漸受到重視。

Lukerich等[8]于2000年首次報(bào)道胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食道管切除手術(shù)。但因器械限制、術(shù)者對(duì)腔鏡操作能力局限，以及跨科室手術(shù)合作，造成胸科醫(yī)生行腹腔鏡操作難度增大，因此胸腔鏡腹腔鏡食道癌切除手術(shù)出現(xiàn)實(shí)施治療時(shí)間較晚，導(dǎo)致胸腔鏡腹腔鏡食道癌手術(shù)發(fā)展較為緩慢。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)用早期的手術(shù)方法包括：腹腔鏡+食管裂孔+頸部[9]、腹腔鏡+開(kāi)胸[10]、胸腔鏡+開(kāi)腹[11]、腹腔鏡+開(kāi)胸+頸部[12]、胸腔鏡+開(kāi)腹+頸部[13]。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食道癌手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。實(shí)施手術(shù)者不但要熟練地掌握胸部相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)以及胸腔鏡下操作，還要掌握腹部解剖結(jié)構(gòu)和腹腔鏡下腹部的操作。

本組研究中，通過(guò)對(duì)兩組食道癌患者分別實(shí)施在胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療手術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腹液引流液量、住院時(shí)間拔出胸管時(shí)間等方面與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組相比明顯優(yōu)越，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，運(yùn)用胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)具有非常大的臨床優(yōu)勢(shì)，臨床治療過(guò)程和治療效果明顯，具有很好的安全性，是食道癌患者的有效、安全、可靠治療方法，并且發(fā)展前景廣闊，具有重大臨床推廣應(yīng)用價(jià)值[14]。

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（收稿日期：2014-10-18）endprint