穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾對(duì)老年冠心病快速性心律失常的療效及安全性評(píng)價(jià)

蔡莉莉 李敬會(huì) 李德梅 徐劍剛

老年患者冠心病發(fā)病率非常高，合并各種類(lèi)型的心律失常也較為多見(jiàn)［1］，2012年1月至2013年4月我們將穩(wěn)心顆粒與比索洛爾聯(lián)合應(yīng)用于老年冠心病合并快速性心律失常的治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年4月在我院住院及門(mén)診就診的156例老年冠心病并快速性心律失常患者，按就診時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組78例，男42例，女36例，年齡68～81歲，平均(74.0±4.8)歲，病程(7.8±2.4)年。對(duì)照組78例，男43例，女35例，年齡69～80歲，平均(73.0±5.2)歲，病程(8.0±2.8)年。2組在性別、年齡、冠心病病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)冠脈造影或冠脈血管造影(CTA)等檢查確診為冠心病者;(3)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查存在快速性心律失常(包括各種期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房顫等)者;(4)自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他病因引起心律失常者;(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征者;(3)合并持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者;(4)持續(xù)性房顫患者;(5)合并嚴(yán)重心力衰竭患者;(6)由于各種原因不能堅(jiān)持完成治療者。

1.4 治療方法 所有患者均給予擴(kuò)冠脈、調(diào)脂、抗血小板聚集等冠心病基礎(chǔ)治療，停用其他抗心律失常藥物2周后進(jìn)入試驗(yàn)，觀察組給予穩(wěn)心顆粒9 g，3次/d，溫開(kāi)水沖服，比索洛爾1.25 mg/d起始口服，根據(jù)心率情況酌情調(diào)整給藥劑量;對(duì)照組給予比索洛爾1.25 mg/d起始口服，根據(jù)心率情況酌情調(diào)整給藥劑量;2組均連續(xù)用藥4周。

1.5 觀察指標(biāo) 治療開(kāi)始前及治療完成后所有患者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并檢測(cè)血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)臨床癥狀、體征、心律、心率、血壓變化及藥物不良反應(yīng)情況等。

1.6 24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效評(píng)價(jià) 參照中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛心律失常研究座談會(huì)修訂的心律失常嚴(yán)重程度及療效參考標(biāo)準(zhǔn)(1979年)制訂以下標(biāo)準(zhǔn):(1)早搏嚴(yán)重度:輕度:早搏平均＜5次/min;中度:平均＞5次/min，或呈二、三聯(lián)律;重度:有多源性或連續(xù)≥3個(gè)早搏，或R波在T波峰上而Q-T延長(zhǎng)。(2)心電圖療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后24 h動(dòng)態(tài)心電圖早搏次數(shù)減少≥90%，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或房顫基本控制，或頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā);有效:24 h動(dòng)態(tài)心電圖早搏次數(shù)減少50%～90%或早搏嚴(yán)重程度減輕一度，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或房顫發(fā)作頻率較原有者減少＞50%，或頻發(fā)變?yōu)槎喟l(fā)，或多發(fā)變?yōu)榕及l(fā);無(wú)效:24 h動(dòng)態(tài)心電圖各種心律失常發(fā)作次數(shù)減少＜50%或發(fā)作次數(shù)較前增加。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀消失;有效:頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀部分消失;無(wú)效:頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀無(wú)明顯變化或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖的變化 2組治療后各種心律失常均有不同程度改善，觀察組較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05或P＜0.01)見(jiàn)表1。

表1 2組24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效比較(n)

2.2 2組治療前后心率變化情況 2組治療后心率均較治療前明顯下降(P＜0.05)，2組治療后平均心率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后臨床療效比較 2組治療后頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀均有不同程度改善，但觀察組改善更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后平均心率變化情況(±s，次/min，n=78)

表2 2組治療前后平均心率變化情況(±s，次/min，n=78)

注:與治療前比較，*P＜0.01

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表3 2組臨床療效比較(n，n=78)

2.4 不良反應(yīng) 治療前后經(jīng)檢測(cè)2組患者血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血壓水平等均無(wú)顯著變化。觀察組中有1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)減少比索洛爾用量后恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)輕度口干、上腹不適癥狀，給予對(duì)癥處理后緩解;對(duì)照組中有2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)調(diào)整比索洛爾用量后均消失，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

冠心病是引起老年患者各種快速性心律失常的重要原因之一，其發(fā)生機(jī)制主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致供血局部心肌缺血缺氧，使局部心肌細(xì)胞膜電位降低，快通道失活，慢反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)電位興奮灶增強(qiáng)，出現(xiàn)異位興奮灶，形成快速性異位心律;缺血還可使局部心肌后除極電位增高，達(dá)到閾電位而發(fā)生擴(kuò)步性激動(dòng)，激動(dòng)連續(xù)發(fā)作便形成心動(dòng)過(guò)速。同時(shí)由于長(zhǎng)期供血不足引起心肌纖維化、膠原纖維增多，使竇房結(jié)P細(xì)胞減少，傳導(dǎo)組織纖維化，進(jìn)一步促進(jìn)心律失常的發(fā)生。因快速性心律失常顯著影響左心室舒張功能，使左心室充盈量明顯減少，故對(duì)心臟泵血功能有嚴(yán)重影響，在老年患者中，因快速性心律失常引起猝死的情況并不少見(jiàn)，因此控制老年冠心病患者快速性心律失常對(duì)改善其預(yù)后有著重大意義。目前抗心律失常藥物仍是治療冠心病心律失常的主要手段，但藥物本身多存在較多不良反應(yīng)，其致心律失常作用的發(fā)生率為5% ～10%［2-3］，老年患者抗心律失常藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率比成人高2～3倍［4］，因此，為老年冠心病患者尋求更為安全有效的抗心律失常治療方法至關(guān)重要。

穩(wěn)心顆粒是我國(guó)第一個(gè)經(jīng)膜片鉗技術(shù)證實(shí)具有多種離子通道作用的抗心律失常中藥，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的作用，其主要由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等組成。其中黨參、黃精性甘平，可益氣養(yǎng)陰、健脾化源，能有效降低冠狀動(dòng)脈灌注阻力，增加冠脈血流量，改善心肌缺氧和能量代謝，降低心肌耗氧;甘松、三七性溫，可理氣化瘀、開(kāi)郁醒脾，其中甘松中含有的纈草酮可阻斷心肌細(xì)胞膜上的快鈉、慢鈣及鉀離子通道，降低心肌細(xì)胞的自律性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，可抑制折返激動(dòng)，對(duì)多種快速性心律失常均有治療作用;三七具有活血化瘀通絡(luò)及擴(kuò)血管作用，可抑制血小板聚集，降低血黏度，增加冠脈血流量，從而改善微循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀態(tài);琥珀性甘平，可寧心護(hù)脈、活血利水，具有鎮(zhèn)靜、安神、利尿及活血化瘀作用。現(xiàn)代大量研究證實(shí)，穩(wěn)心顆粒對(duì)老年患者早搏、房顫等多種心律失常均有良好療效［5-7］。

比索洛爾屬于Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物，為選擇性β1腎上腺素受體阻斷劑，其抗心律失常的主要機(jī)制是減緩自主竇性心率和異位起搏點(diǎn)頻率，延緩房室結(jié)和房室旁道興奮的傳導(dǎo)，可顯著延長(zhǎng)冠心病患者QTmin，而不改變其QTmax，從而顯著縮小QTd，提高缺血區(qū)心肌的室顫閾值，有利于維持冠心病患者心肌電活動(dòng)穩(wěn)定，減輕患者心肌電生理異常，同時(shí)可改善缺血區(qū)心肌的血供，降低心肌的耗氧量，故可有效治療冠心病快速性心律失常和降低死亡率［8-9］。但隨著劑量的增加，其引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。代麗［10］通過(guò)對(duì)93例心律失常型冠心病進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，數(shù)個(gè)單一藥或聯(lián)合用藥治療冠心病心律失常，可取得滿(mǎn)意療效，其理論基礎(chǔ)依據(jù)是各藥對(duì)心肌細(xì)胞心電生理影響不同，增加作用環(huán)節(jié)或增強(qiáng)協(xié)同作用，抑制異位心律自動(dòng)除極，改變異位沖動(dòng)傳導(dǎo)速度，終止或減慢異位心律頻率，增加對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的耐受性，改善癥狀。本試驗(yàn)證實(shí)，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾對(duì)老年冠心病患者所合并的各種快速性心律失常均有較好的治療作用，與單用比索洛爾相比臨床療效更為顯著。

通過(guò)本試驗(yàn)我們還觀察到治療后2組心率均較治療前顯著下降，但2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速的治療效果無(wú)顯著性差異，提示穩(wěn)心顆粒對(duì)老年冠心病患者心率影響較小，且由于其無(wú)負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用［11］，與比索洛爾聯(lián)用不會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生概率，2組比較不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)顯著性差異，安全性高。以上均證明穩(wěn)心顆粒與比索洛爾聯(lián)合用藥為治療老年冠心病快速性心律失常提供了一種安全有效的方法，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

［1］余洪松，李曉宏.老年人心律失常的介入治療［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(5):361-362.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:218.

［3］The CAST Investigators.Preliminary report:Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction［J］.N Engl J Med，1989，321(6):406-412.

［4］胡大一，劉梅林.老年心血管病學(xué)［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2011:123.

［5］張新軍，葛寧，黃曉莉，等.穩(wěn)心顆粒對(duì)老年心律失?；颊?4小時(shí)心電圖檢測(cè)結(jié)果的影響［J］.華西醫(yī)學(xué)，2005，20(2):263-264.

［6］林霞，馬云鳳，單秀清.穩(wěn)心顆粒對(duì)老年快速性心律失常的作用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(8):139.

［7］沈紅楓.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療老年頻發(fā)室性早搏的療效觀察［J］.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21(5):607-608.

［8］石兆云.比索洛爾治療冠心病并發(fā)快速性心律失常72例療效分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(23):3223-3224.

［9］韓冰.老年人抗心律失常藥物合理應(yīng)用及注意事項(xiàng)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28(12):985-987.

［10］代麗.冠心病心律失常型93例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(4):22-23.

［11］胡大一，任自文，宋有成.惡性室性心律失常的現(xiàn)代治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:2-7.