長(zhǎng)脈沖1064 nmNd:YAG激光聯(lián)合中藥復(fù)方土荊皮酊治療中老年患者趾甲真菌病60例臨床觀察

姚彥 王曉紅

甲真菌病是皮膚科常見病，主要表現(xiàn)為甲板顏色改變，質(zhì)地渾濁，可出現(xiàn)裂紋、增厚或變脆。長(zhǎng)脈沖1064 nmNd:YAG激光是近年來(lái)開發(fā)的治療甲真菌病的新技術(shù)，我們于2012年1月至2013年5月采用長(zhǎng)脈沖1064 nmNd:YAG激光聯(lián)合中藥復(fù)方土荊皮酊治療趾甲真菌病60例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年5月本科門診采用奇致激光技術(shù)有限公司制造的ML-3045Q型摻釹釔鋁石榴石激光治療機(jī)進(jìn)行長(zhǎng)脈沖1064 nmNd:YAG激光治療的趾甲真菌病患者60例，共計(jì)128個(gè)病甲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合甲真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:病甲具有典型的甲真菌病臨床表現(xiàn)并且局部真菌鏡檢結(jié)果陽(yáng)性;受累甲包含趾甲。(2)年齡≥45歲;(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)局部有滲出或合并活動(dòng)性細(xì)菌、病毒感染者;(2)甲增厚形成真菌瘤者;(3)對(duì)復(fù)方土荊皮酊有過(guò)敏史者;(4)患有神經(jīng)精神疾病或正在使用影響療效的其他藥物治療者;(5)銀屑病患者;(6)入選前4周內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)抗真菌制劑治療者或系統(tǒng)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素者;(7)入選前2周內(nèi)局部外用過(guò)抗真菌藥物者;(8)在篩選之前30 d內(nèi)參加其他藥物試驗(yàn)者。將入選的60例趾甲真菌病患者用隨機(jī)數(shù)字表分成2組，治療組共32例，男17例，女15例，年齡45～81歲，平均(57.47±3.32)歲，共66個(gè)病甲;對(duì)照組28例，男13例，女15例;年齡45～79歲，平均(57.36±3.17)歲，共62個(gè)病甲。2組患者的性別構(gòu)成、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 采用ML-3045Q型摻釹釔鋁石榴石激光治療機(jī)，激光波長(zhǎng)1064 nm，能量密度為5～12 J/cm2，光斑直徑為6 mm，脈寬0.8 ms，脈沖頻率5 Hz。能量大小根據(jù)病甲的厚度調(diào)整，病甲越厚所需能量越高。激光束以由外向內(nèi)螺旋狀掃描甲面。整個(gè)甲板照射后暫停2 min，再繼續(xù)照射，如此重復(fù)3次。治療組:清洗患處后，外搽復(fù)方土荊皮酊(江蘇省中醫(yī)院制劑，批準(zhǔn)文號(hào):蘇藥制字 Z0400518，組成:土荊皮，苯甲酸，水楊酸，乙醇。制劑類型:酊劑)2次/d，并進(jìn)行長(zhǎng)脈沖1064 nmNd:YAG激光治療，1次/周。對(duì)照組:進(jìn)行長(zhǎng)脈沖1064 nmNd:YAG激光治療，1次/周。2組患者的療程均為12周。每次治療時(shí)詳細(xì)記錄患者發(fā)生的不良反應(yīng)及起止時(shí)間和程度。

1.3 療效觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考甲真菌病治療指南(2008年版)［1］。

1.3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈為病甲清除＞90%，顯效為病甲清除50% ～90%，好轉(zhuǎn)為病甲清除25% ～49%，無(wú)效為病甲清除＜25%。臨床有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 真菌學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈為真菌培養(yǎng)及鏡檢陰性，未愈為真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性。真菌學(xué)有效率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 復(fù)發(fā)或再感染:真菌培養(yǎng)及鏡檢陰性的病甲于隨訪過(guò)程中再次鏡檢或真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌即為復(fù)發(fā)或再感染，復(fù)發(fā)或再感染率=復(fù)發(fā)或再感染例數(shù)/真菌學(xué)痊愈例數(shù)×100%。

在治療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后3月、結(jié)束后6月、結(jié)束后9月分別對(duì)靶甲進(jìn)行臨床療效判斷和真菌學(xué)檢查并記錄試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組病甲中白色淺表型(SWO)26個(gè)(39.40%)，遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(DLSO)17個(gè)(25.76%)，近端甲下型(PSO)15個(gè)(22.73%)，全甲毀損型(TDO)8個(gè)(12.12%)。對(duì)照組病甲中SWO 24個(gè)(38.71%)，DLSO 18 個(gè)(29.03%)，PSO 14 個(gè)(22.58%)，TDO 6個(gè)(9.68%)。2組不同類型病甲數(shù)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

2.1 2組病甲不同階段臨床療效比較 治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后6月時(shí)，2組臨床有效率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療結(jié)束后3月和9月時(shí)，治療組臨床有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 2組病甲治療不同階段臨床效果比較(n，%)

2.2 2組病甲不同階段真菌學(xué)療效比較 治療結(jié)束時(shí)，治療組真菌學(xué)有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后3月、6月、9月時(shí)，2組病甲真菌學(xué)療效比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 治療后9月2組不同類型病甲療效比較 治療后9月時(shí)，治療組SWO病甲的療效好于其他各型(P＜0.05或P＜0.01)。對(duì)照組SWO病甲與DLSO和PSO病甲相比，臨床有效率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，但優(yōu)于TDO病甲(P＜0.01)。2組中TDO病甲臨床療效均很差。從真菌學(xué)有效率看，治療組和對(duì)照組均顯示SWO病甲治療后真菌陰性比例最高，其次為DLSO和PSO 2種類型，TDO型治療無(wú)效。見表3。

表2 2組患者不同治療階段病甲真菌學(xué)療效比較(n，%)

表3 2組治療后9月不同類型病甲療效比較(n，%)

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組和對(duì)照組分別有7例、11例患者于照光中有灼熱疼痛感，患者均表示可以耐受，未中斷治療。照光結(jié)束后冰敷，癥狀數(shù)分鐘內(nèi)消失。2組患者均未見其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

甲真菌病不僅影響外觀，還會(huì)引起繼發(fā)的細(xì)菌感染并且極易感染自身正常指(趾)甲和他人。常見治療方法是口服抗真菌藥物。但口服藥物治療周期長(zhǎng)，肝腎功能異常或伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者無(wú)法堅(jiān)持，依從性較低［2］。中老年患者因自身合并基礎(chǔ)疾病較多，不適合長(zhǎng)期口服抗真菌藥物。外搽中藥制劑是患者接受程度較高的一種治療方法，但甲板處滲透困難，起效相對(duì)緩慢且療效欠佳。1064 nmNd:YAG激光已被證明對(duì)甲真菌病有治療作用［3-4］。復(fù)方土荊皮酊是單味藥材土荊皮與苯甲酸和水楊酸這2種化學(xué)藥組成的中西藥復(fù)方制劑［5］，是治療甲真菌病的常用藥物。土荊皮被證實(shí)有體外抗真菌作用［6］，而水楊酸對(duì)皮膚角質(zhì)層具有促剝脫作用。治療時(shí)兩者聯(lián)合使用，臨床有效率為53.03%，療效好于單獨(dú)使用1064 nmNd:YAG激光。推測(cè)可能的原因是兩者聯(lián)合后1064 nmNd:YAG激光的穿透性可能對(duì)外用藥在病甲部位的滲透有幫助，增強(qiáng)外用藥物抗真菌的療效。而連續(xù)使用復(fù)方土荊皮酊可能使病甲變薄，使1064 nmNd:YAG激光穿透深度增加，從而增強(qiáng)激光的治療作用，縮短療程。但兩者聯(lián)合使用后的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

從研究結(jié)果看，治療組和對(duì)照組在臨床療效上的差異在停止治療3月后才有所體現(xiàn)，推測(cè)可能與趾甲的生長(zhǎng)速度有關(guān)。正常成年人趾甲的生長(zhǎng)速度為每9月1 cm，所以目前治療甲真菌用藥通常建議≥3月，而趾甲的臨床療效觀察應(yīng)為停止治療9月后［1］。真菌學(xué)陰性需同時(shí)滿足真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)均為陰性。由于在趾甲表面仍有小面積病變時(shí)該結(jié)果仍有可能為陽(yáng)性，并且易受取材和培養(yǎng)過(guò)程的影響，所以真菌有效率相對(duì)臨床有效率更低。

在此次治療6月后治療組和對(duì)照組的臨床和真菌學(xué)有效率均有下降，部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。治療9月后有效率仍繼續(xù)下降。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因，推測(cè)有以下幾種:第一，激光治療和復(fù)方土荊皮酊對(duì)趾甲深層真菌的抑制和殺滅作用有限。目前的研究已經(jīng)證明1064 nmNd:YAG激光對(duì)多種致病真菌的生長(zhǎng)均有抑制作用［7］，但這種抑制作用的強(qiáng)弱受到多種因素影響。在臨床治療中，不同廠商儀器質(zhì)量、病甲本身厚度和毀損程度以及該激光在局部作用時(shí)間、能量密度都對(duì)治療結(jié)果有影響。第二，療程不夠。此次治療2組均為12周。治療停止3月后療效為57.58%，仍令人滿意，有效率高于1064 nmNd:YAG激光治療4周的報(bào)道［8］。停止治療6月后療效開始下降。目前建議的治療甲真菌病的時(shí)間是基于既往口服抗真菌藥的治療效果。激光及外用藥物停止治療后缺乏維持效應(yīng)，所以治療周期可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)。如果延長(zhǎng)療程，有效率是否會(huì)有所提高，兩者之間的量效關(guān)系如何，仍需進(jìn)一步研究。

據(jù)調(diào)查，南京地區(qū)甲真菌病臨床類型以DLSO居多，其他依次為 SWO、TDO、PSO［9］。此次的治療顯示1064nm Nd:YAG激光聯(lián)合外用中藥對(duì)SWO和DLSO有效率高于其他類型，所以該方法適用于臨床大部分患者。1064 nmNd:YAG激光聯(lián)合外用中藥治療趾甲真菌病安全而有效，可以作為中老年甲真菌患者的一個(gè)較好的選擇。

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