新農(nóng)合個(gè)人定額自付補(bǔ)償方式改革研究

姜 巍，朱兆芳，王祿生

（1.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)，北京 100191；2.國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191）

· 醫(yī)療保險(xiǎn) ·

新農(nóng)合個(gè)人定額自付補(bǔ)償方式改革研究

姜 巍1，朱兆芳2，王祿生2

（1.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)，北京 100191；2.國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191）

[目的] 跟蹤了解新農(nóng)合個(gè)人定額付費(fèi)模式改革進(jìn)展，提出進(jìn)一步提高新農(nóng)合保障水平、促進(jìn)基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的政策建議。[方法]通過典型案例研究，比較各地不同補(bǔ)償模式的具體做法，對(duì)個(gè)人定額付費(fèi)補(bǔ)償方式的推廣可行性和改進(jìn)策略等進(jìn)行研究。[結(jié)果]新農(nóng)合個(gè)人定額自付模式簡單易行、服務(wù)利用增加、服務(wù)的公平性得到改善，基層衛(wèi)生服務(wù)中受益程度顯著提高。[結(jié)論]新農(nóng)合個(gè)人定額自付制度適合在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展較為滯后、各項(xiàng)醫(yī)改綜合配套措施同步推進(jìn)的欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)施。

新農(nóng)合；個(gè)人定額付費(fèi)；醫(yī)療保障；補(bǔ)償模式

2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱‘新農(nóng)合’），到2010年新農(nóng)合制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”[1]。截止2012年底，新農(nóng)合已覆蓋全國2566個(gè)縣（市、區(qū)），參合人口達(dá)到8.05億，參合率達(dá)到98.26%，人均籌資308.50元，當(dāng)年資金支出2408.00億元，補(bǔ)償受益17.45億人次[2]。

新農(nóng)合補(bǔ)償模式是指新農(nóng)合基金根據(jù)相應(yīng)的原則與辦法, 規(guī)定如何補(bǔ)償參合農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用, 確定基金的支出方式、水平及使用方向。新農(nóng)合補(bǔ)償模式是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合政策目標(biāo)的重要工具, 也是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)與核心[3]。隨著新農(nóng)合籌資水平和受益水平的不斷提高，各地都認(rèn)識(shí)到了支付方式和補(bǔ)償模式改革的重要性，探索性的開展了供方支付方式和需方補(bǔ)償模式的改革和探索[4]。這種改革本質(zhì)上是對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的改革，由過去常規(guī)的按比例補(bǔ)償改為個(gè)人定額付費(fèi)，新農(nóng)合基金承擔(dān)剩余費(fèi)用的補(bǔ)償。跟蹤了解湖南等地新農(nóng)合個(gè)人定額付費(fèi)模式改革進(jìn)展，綜合分析補(bǔ)償方式改革對(duì)供需雙方行為、基金有效運(yùn)行的影響；研究進(jìn)一步推廣個(gè)人定額付費(fèi)模式的可行性，提出進(jìn)一步提高新農(nóng)合保障水平、促進(jìn)基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究資料來源為湖南省開展新農(nóng)合個(gè)人定額自付的藍(lán)山縣、桂陽縣。

1.2 研究方法

通過醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)，同時(shí)搜索國際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，開展典型案例研究，通過座談、個(gè)人深入訪談和定量調(diào)查的方式，了解湖南省兩個(gè)縣開展個(gè)人定額自付補(bǔ)償模式的背景和目的、主要做法、取得成效和問題以及對(duì)供需和支付方的影響等內(nèi)容，并對(duì)個(gè)人定額付費(fèi)補(bǔ)償模式的推廣可行性和改進(jìn)策略等進(jìn)行討論。

2 研究結(jié)果

2.1 兩縣衛(wèi)生資源情況

藍(lán)山縣和桂陽縣衛(wèi)生資源擁有量一般，衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。從千人口床位數(shù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量來看，兩縣水平均低于全國平均水平（2.29）和湖南省平均水平（1.43）[5]，見表1。

表1 兩縣2010-2012年住院分流變化 %

2.2 兩縣改革前新農(nóng)合運(yùn)行基本情況

兩縣在實(shí)行門診統(tǒng)籌和個(gè)人定額付費(fèi)之前，均實(shí)行門診家庭賬戶和住院按項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)償方式。近年來，隨著新農(nóng)合籌資總額的逐漸增加，尤其是醫(yī)改實(shí)施以來，藍(lán)山縣和桂陽縣新農(nóng)合籌資水平大幅度上漲，住院實(shí)際補(bǔ)償比雖然逐年增長，但患者個(gè)人自付費(fèi)用并未得到有效降低。從基金運(yùn)行來看，藍(lán)山縣基金使用率均在91%以下，桂陽縣基金使用率超過100%，存在基金超支現(xiàn)象。與全國和全省水平橫向比較，藍(lán)山縣和桂陽縣的次均住院費(fèi)用均遠(yuǎn)低于湖南省和全國的平均水平，見表2。

表2 兩縣新農(nóng)合籌資和運(yùn)行情況

2.3 改革評(píng)價(jià)分析

為保證新農(nóng)合基金的安全和參合農(nóng)民的受益，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)需要平衡新農(nóng)合支付費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用之間的關(guān)系，還需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總量進(jìn)行控制。前者可以保障參合農(nóng)民的受益，后者可以保證新農(nóng)合基金的安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益是否平衡，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)期是否合理是補(bǔ)償模式可持續(xù)的關(guān)鍵。

2.3.1 改革對(duì)基金和管理方的影響

實(shí)行個(gè)人定額自付補(bǔ)償方式的前提是根據(jù)以收定支的原則，對(duì)新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌和住院補(bǔ)償基金，根據(jù)統(tǒng)籌資金的總量確定撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償資金和個(gè)人自付的水平。因此，從理論上講，新農(nóng)合基金是平穩(wěn)運(yùn)行的。

從藍(lán)山縣和桂陽縣2010-2012年實(shí)施改革前后新農(nóng)合基金運(yùn)行情況來看，實(shí)施前新農(nóng)合基金存在一定的超支風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施后，基金使用率基本保持在95%以內(nèi)。

實(shí)行個(gè)人定額自付后，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)在制定方案、支付和監(jiān)管的過程中都簡化了程序。在支付環(huán)節(jié)中，實(shí)行定額自付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償費(fèi)用也實(shí)行總額限費(fèi)的方式，制定了全年的新農(nóng)合支付額度，在次均費(fèi)用和服務(wù)量都在控制范圍內(nèi)的情況下，按照實(shí)際的補(bǔ)償金額進(jìn)行撥付。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方向更為明確。

總之，實(shí)行新農(nóng)合個(gè)人定額付費(fèi)的補(bǔ)償方式，有利于以收定支和新農(nóng)合基金的穩(wěn)定，有利于減少管理程序、降低管理成本，有利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度發(fā)展，并使政府滿意。2.3.2 改革對(duì)需方的影響

實(shí)行個(gè)人定額付費(fèi)，使得參合農(nóng)民的就醫(yī)消費(fèi)變得直接明白。從2010-2012年兩縣參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況來看，藍(lán)山縣于2011年開始實(shí)行個(gè)人定額付費(fèi)以來，住院率和人均門診就診次數(shù)呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。這說明實(shí)行新農(nóng)合個(gè)人定額自付后，參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求被進(jìn)一步釋放，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用大幅度增加，可能一定程度上緩解了老百姓的看病難問題，但是否存在不合理的過度利用，還需進(jìn)一步深入分析。

同時(shí)兩縣實(shí)行個(gè)人定額自付補(bǔ)償方式改革后的住院分流情況看，病人上流的趨勢(shì)更加嚴(yán)重，縣級(jí)醫(yī)院住院分流比例從59.76%提高到62.03%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分流比例降到了25.53%，縣外住院分流比例變化不大。由此可見，實(shí)行新農(nóng)合個(gè)人定額自付，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性和參合農(nóng)民的就診選擇都產(chǎn)生了較大影響，見表3。

表3 兩縣2010-2012年住院分流變化 %

對(duì)兩縣全年的新農(nóng)合醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用和新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用綜合分析發(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未得到顯著降低。實(shí)行新農(nóng)合定額自付制度后，參合農(nóng)民的服務(wù)利用公平性有所改善，對(duì)新農(nóng)合制度的滿意度也顯著提高[6]。

2.3.3 改革對(duì)供方的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)提供是反映老百姓衛(wèi)生服務(wù)利用和機(jī)構(gòu)服務(wù)提供積極性的重要指標(biāo)。隨著醫(yī)療保障水平的提高和個(gè)人自付額度的降低，參合農(nóng)民的需求釋放明顯，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也出現(xiàn)了新的變化。

從兩縣改革前后門診人次變化來看，門診總量大幅度上漲，其中桂陽縣年門診總?cè)舜紊蠞q了18%，藍(lán)山縣2012年門診補(bǔ)償人次比2011年增加了50%。在個(gè)人自付定額相同下，參合農(nóng)民更傾向于到服務(wù)水平更高一級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，見圖1。

圖1 兩縣2010-2012年門診服務(wù)量變化

3 討論和建議

新農(nóng)合個(gè)人定額自付模式的優(yōu)點(diǎn)在于簡單易行，參合農(nóng)民受益直接，服務(wù)利用增加，服務(wù)的公平性得到改善，基層衛(wèi)生服務(wù)中受益程度顯著提高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本，減少住院床日，避免不必要的住院，為更多有更迫切需求的患者提供了服務(wù)；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡化管理程序，基金安全得到了保障，新農(nóng)合制度和個(gè)人定額自付模式也得到較高的滿意度。政府部門通過參合農(nóng)民得實(shí)惠，贏得了民心，也推動(dòng)了醫(yī)改各項(xiàng)工作的順利開展。

新農(nóng)合個(gè)人定額自付模式在運(yùn)行過程中，也出現(xiàn)了一些弊端。如需求釋放過快，存在部分分解門診的虛假現(xiàn)象；基層病人向上流動(dòng)問題顯著；參合農(nóng)民的年人均個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)并未降低；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性有所降低；隨著農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，在新農(nóng)合基金補(bǔ)償有限的情況下，可能存在不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)等。

總之，個(gè)人定額自付模式對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性起到了較好的作用，降低了參合農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級(jí)門診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的次均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，建議繼續(xù)開展供方的支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，實(shí)行供方支付方式改革和需方管理的結(jié)合[7，8]。在制度實(shí)施過程中，從基金安全和參合農(nóng)民受益的角度出發(fā)，合理確定政策補(bǔ)償范圍，盡可能縮小不予補(bǔ)償?shù)姆秶?，降低個(gè)人自付費(fèi)用，使參合農(nóng)民真正受益。對(duì)供方和需方行為進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)管，提高監(jiān)管頻度，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、監(jiān)管手段多樣化、監(jiān)管程序自動(dòng)化。同時(shí)，加大政府投入。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性，從而保證個(gè)人定額自付補(bǔ)償方式三方的利益平衡和可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)[9]。政府對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的適當(dāng)投入也是新農(nóng)合個(gè)人定額自付制度可持續(xù)運(yùn)行的重要保障[10]。

[1] 中共中央,國務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[EB/OL].(2002-10-19).http://www.gov.cn/gongbao/content /2002/content_61818.htm.

[2] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013.

[3] 孟 巖.對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償模式的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(08):20-21.

[4] 王靖元,邵高澤,徐文彥,等.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分割機(jī)制與補(bǔ)償比例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(10):23-25.

[5] 衛(wèi)生部.2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012.

[6] 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心.湖南省貧困縣新農(nóng)合實(shí)施住院全報(bào)銷制度及對(duì)婦幼人群就以行為影響研究總報(bào)告[R].2012.

[7] 陳慶錕.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2014.

[8] 王 遙,殷 實(shí),卞 鷹.山東省某縣新農(nóng)合住院病人支付方式及報(bào)銷比例分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(8): 774-776.

[9] 張英潔.新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案研究[D].山東大學(xué),2009.

[10] 于倩倩,徐雪艷,黃冬梅,等.國際醫(yī)療救助費(fèi)用控制實(shí)踐及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(12):86-88.

（本文編輯：張永光）

Study on compensation way of personage quota self-pay under new rural cooperative medical system

JIANG Wei1, ZHU Zhao-fang2, Wang Lu-sheng2
（1.Chines Health Economy Society, Beijing 100191, China 2. Health Development Research Center of National Health and Family Planning Commission, Beijing 100191, China)

ObjectiveTo follow and know the reform development of personage quota self-pay under new rural cooperative medical system(NCMS). It puts forward that improve security level of NCMS, and the suggestion of promoting sustainable development of basic medical security system.MethodsCompared the specific practice of different compensation way in nation through studying on typical case. Study on popularization feasibility and improvement strategy of compensation way of personage quota self-pay. Results The way of personage quota self-pay was easy, service utilization was increasing and service fairness was improved. Benefit degree in grass-root health service was improved obviously.ConclusionsPersonage quota self-pay system fits to carry out in the areas which economic society development lag and less development in medical reform and comprehensive matching measures.

NCMS, personage quota self-pay, medical security, compensation way

R197

A

1003-2800（2015）08-0473-03

2015-06-02

衛(wèi)生部政策法規(guī)司支持項(xiàng)目——新農(nóng)合個(gè)人定額自付補(bǔ)償方式改革案例研究

姜 巍（1980-），女，北京人，在讀研究生，助理研究員，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

王祿生（1943-），男，寧夏銀川人，本科，研究員，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。