微創(chuàng)外科技術急診處理梗阻性急性腎功能衰竭的效果分析

唐樂群 (廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院急診外科，廣東 深圳 518105)

急性梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見的臨床重急癥，病因主要為上尿路結石梗阻［1］。隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟，以往開放式手術被逐漸取代。本次研究中應用輸尿管鏡、氣壓彈道碎石、置雙J 管等一系列微創(chuàng)技術，對梗阻急性腎功能衰竭患者采取對癥治療，并與傳統(tǒng)開放性手術進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2011 年5 月～2014 年5 月205 例梗阻性急性腎功能衰竭患者進行輸尿管鏡微創(chuàng)手術，其中男107例，女98 例，年齡15 ～66 歲，平均(38.45±7.5)歲。均因突發(fā)性少尿、無尿、氮血癥入院。經檢查顯示上尿路結石以及輸尿管狹窄為梗阻主要原因，雙側輸尿管101 例，輸尿管上、中、下段分別為25、29、47 例，并有28 例并發(fā)腎結石;單側輸尿管結石48例，單側輸尿管結石并對側腎結石21 例，輸尿管結石合并同側腎結石12 例。另有54 例患者出現輸尿管狹窄，狹窄部位上段17 例，中段15 例，下段22 例有13 例患者尿道狹窄合并結石，另有7 例下尿路結石合并前列腺增生。術前平均血尿素氮為(31.11 ± 14.47) mmol/L，平 均 血 肌 酐 (816.71±334.14)μmol/L。另回顧性分析開放性手術患者200 例，男101例，女99 例，年齡13 ～64 歲，平均(37.51±7.1)歲。兩組患者性別、年齡、癥狀等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組行開放手術治療，其中腎切開取石58 例，輸尿管切口術72 例，單純腎造痿術患者50 例，輸尿管膀胱種植術20 例。麻醉方式為90 例全身麻醉，110 例硬膜外持續(xù)麻醉，另外同時接受輸尿管支架引流術患者44 例，腎造痿127 例。觀察組患者采取輸尿管鏡微創(chuàng)治療，167 例患者入院當日或次日行手術，另38 例待符合手術條件后進行輸尿管鏡微創(chuàng)治療。骶麻61 例，尿道局部表面麻醉71 例，硬膜外持續(xù)麻醉73 例。體位保持截石位，利用F8/9.8 硬性輸尿管鏡經F3 輸尿管導管進入輸尿管中，直至梗阻或結石下方停止，使用輸尿管鱷嘴鉗對結石下肉芽進行清除，可觀測到結石后利用Wolf 氣壓彈道碎石機，以1 ～1.6 mm 探桿粉碎結石，后繼續(xù)用鱷嘴鉗將碎石取出。輸尿管基本暢通后，將F4－F5 雙J 管在導絲引導下置入。本次手術中有5 例患者為腫瘤浸潤梗阻患者，需利用鱷嘴鉗以及輸尿管鏡擴張后將F4 雙J 管置入，所有患者均順利完成手術。

1.3 觀察指標:①觀察兩種治療方式的手術時間、血尿素氮以及血肌酐變化情況;②對比兩種手術方式的一次性結石清除率以及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法:應用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件對上述各項數據進行分析，計數資料率(%)表示，χ2檢驗，計量資料均數±標準差表示，t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后血尿素氮以及血肌酐對比:觀察組手術時間、血尿素氮、血肌酐均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間、術后血尿素氮以及血肌酐對比

表1 兩組患者手術時間、術后血尿素氮以及血肌酐對比

組別 例數 手(術mi時n)間術后3血d尿素氮(mmol/L術)后7 d術后3 d血 肌酐(μmol/L)術后7 d觀察組 205 47.54±24.16 16.31±10.88 9.74±6.14 439.48±329.15 370.55±216.74對照組 200 151.66±59.47 28.45±10.65 20.14±12.48 758.15±370.46 374.01±255.15 t 值 23.184 11.345 10.680 9.157 0.147 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.351

2.2 兩組患者一次結石清除率與并發(fā)癥比較:微創(chuàng)手術與開放手術的一次結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但觀察組的并發(fā)癥出現率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者一次性結石清除率及并發(fā)癥對比［例(%)］

3 討論

梗阻性急性腎功能衰竭是泌尿外科常見嚴重病癥之一，治療的原則為解決梗阻問題，提高腎臟功能［2－3］。以往解決梗阻的主要方式包括經皮腎穿刺造痿、術中引流置管、膀胱鏡逆行插管引流等，但是單一治療方式難以完全消除病因，開放性手術則有出血量多、創(chuàng)傷大、術后恢復時間長等缺點［4－6］。本次研究中采用微創(chuàng)外科技術取石，同時留置雙J 管內引流，治療及時有效，便于操作，避免開放性手術時間長、出血量多等問題。另外麻醉方式的選擇空間更大，患者術后恢復時間短，基本可于手術次日下床。而輸尿管手術過程中有一定幾率出現手術并發(fā)癥，主要包括出血、輸尿管穿孔、感染、輸尿管口狹窄以及反流。①出血:主要是因為急性腎衰竭時輸尿管壁有明顯的水腫，如果術中不慎損壞，則會引起出血，若血尿程度較輕，一般不需采取措施，而活動性出血應采取電凝止血的方式抑制;②輸尿管壁穿孔:主要是因為強行進鏡以及碎石桿在固定部位的持續(xù)性碎石，對此必須保證動作輕柔，將嵌頓的結石推離到與輸尿管壁較遠的距離，而當管壁穿孔后，應適當降低灌洗速度，同時觀察患者體征，根據腹部情況尋找輸尿管腔進入腎盂同時將雙J 管留置，盡量避免以開放性手術治療;③感染發(fā)熱:通常由利尿劑或者手術灌注壓力所導致，因此當輸尿管鏡放置到輸尿管腔時，需要間歇性排出沖洗液，并適當調節(jié)進水閥，另外在手術前應用皮質激素以及抗生素，并從抽取腎積水樣本進行細菌培養(yǎng)，利尿劑的使用必須嚴格規(guī)范;④輸尿管狹窄以及反流:手術過程中機械性損傷會導致此類情況出現，當結石取出時如果遭遇輸尿管口阻礙，則應該分解碎石，逐一取出，還可以切開狹窄部位，使鏡頭可自如通過，雙J 管保留應超過1 個月以上。

輸尿管微創(chuàng)技術在治療尿路梗阻時，可利用氣壓彈道碎石機提高結石清除率。但是如果輸尿管內出現狹窄、肉芽增生或者炎癥等情況，需要在鋼絲或者F3－F4 輸尿管導管的引導下緩慢進鏡，動作應盡量輕柔，避免對尿管造成損傷［7］。本次治療中均采用F3 輸尿管導管進行引導，將損傷降到最低，為引流創(chuàng)造良好條件，另外配合氣壓彈道碎石技術等可提高結石清除率，并縮短治療時間。當然在輸尿管過于狹窄或者前列腺增生等特殊情況時不宜采取輸尿管靜手術，需結合患者實際情況采取其他相應措施［8］。本次研究中觀察組手術時間、并發(fā)癥、術后血尿素氮以及血肌酐等指標均優(yōu)于對照組，再一次證明微創(chuàng)外科技術的臨床價值。

［1］ 永 軍，程 偉，黃 捷，等.梗阻性急性腎功能衰竭118例病因分析及急診處理［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(7):671.

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［3］ 聶士富，王傳圣，程華根，等.輸尿管鏡在上尿路結石致梗阻性腎功能衰竭中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(35):7535.

［4］ 陳 煦，周鳳昌.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石梗阻性急性腎功能衰竭［J］.中國內鏡雜志，2012，11:1228.

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［6］ 譚付清，沈柏華，謝立平，等.一側輸尿管結石梗阻致急性腎功能衰竭的治療經驗［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，20:1580.

［7］ 王東紅，張俊榮，師軍華，等.腎后性急性腎功能衰竭診治體會［J］.海南醫(yī)學，2010，21(1):77.

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