急性膽囊炎腹腔鏡手術治療

金 虎，劉志毅，李 丹，翟春亮，谷 洋，張紅一，戴春雷，劉 明 (吉林大學第四醫(yī)院普通外科，吉林 長春 130011)

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥，以往治療以開腹手術為主，近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和完善，越來越多的學者認為急性膽囊炎是腹腔鏡的手術指征，腹腔鏡切除膽囊成為急性膽囊炎治療的標準術式之一。有文獻認為越早越好［1－2］，最好在發(fā)病72 h 內(nèi)，但亦有不同意見，本文通過回顧性分析87例急性膽囊炎腹腔鏡切除術，探討手術時機對手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2005 年～2010 年共行腹腔鏡膽囊切除術531 例，其中因急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術97 例。男45 例，女42 例，年齡25 ～78 歲，平均43 歲。發(fā)病72 h 以內(nèi)的39 例，＞72 h 的59 例。

1.2 入選條件:術前均行磁共振MRCP 檢查證實無膽總管結(jié)石及其他肝膽疾病，合并膽總管結(jié)石者，術前行ERCP 取出結(jié)石。既往無腹部手術史。所有患者均為單純腹腔鏡膽囊切除術。滿足條件的患者為87 例。分組:A 組:手術距發(fā)病時間≤72 h，B 組:手術距發(fā)病時間＞72 h。A 組:35 例，B 組:52 例。其他一般情況比較:見表1。

1.3 手術方式:均在全身麻醉下標準四孔法腹腔鏡膽囊切除術，并根據(jù)術中情況，決定是否留腹腔引流管。

表1 其他一般情況

表2 手術情況比較

表2 手術情況比較

組別 例數(shù) 中轉(zhuǎn)開腹 手(術mi時n)間 術(中m出l)血 平時均間住(d院)A 組35 2 62±10.5 30±5.6 6±1.6 B 組 52 4 70±11.9 73±6.0 6.8±2.2 P 值0.90 0.002 0.001 0.10

2 結(jié)果

本組成功腹腔鏡切除術81 例，中轉(zhuǎn)開腹6 例。其中A 組中轉(zhuǎn)開腹5.7%(n=2)，B 組中轉(zhuǎn)開腹7.69%(n=4)。手術時間A 組45 ～125 min，平均62±10.5 min，B 組50 ～159 min，平均70±11.9 min;術中出血分別為10 ～120 ml，平均30±5.6 ml，30 ～250 ml，平均73±6.0 ml;住院時間分別為6±0.6 d，8±1.2 d。術后并發(fā)癥分別為4 例(11.4%)和6 例(11.5%)。切口感染:A 組1 例，B 組2 例;肺內(nèi)感染:A 組1 例，B 組3 例;尿路感染A 組1 例，B 組1 例;膽汁漏:B 組1 例。無膽道損傷，其中1 例術后膽漏為迷走膽管所致，保守治療自行愈合。無死亡病例。手術情況比較:見表2。

3 討論

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥，以往以開腹膽囊切除術為主，近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡用于急性膽囊炎的報道愈來愈多，而且效果比較滿意，但多以發(fā)病早期為主，病程長的則行開腹手術或延期手術(2 ～4 周以后)。國外文獻報道早期手術明顯優(yōu)于延期手術，住院時間短，恢復快，開腹中轉(zhuǎn)及術后并發(fā)癥低［1－3］。對于急性膽囊炎的早期腹腔鏡手術適應尤其是病程長短癥尚無明確標準，但最近文獻認同較多的是病程＜72 h［4－6］。但是真正做到發(fā)病72 h 內(nèi)手術，并不容易，一方面是患者原因，多數(shù)患者入院時即已超過72 h，另一方面是醫(yī)院及醫(yī)師的原因，還有疾病本身的原因，如病情復雜需要影像檢查及伴隨疾病的調(diào)整等，有些老年患者口服抗凝藥物。這就使能在72 h 內(nèi)手術的患者比較少［7－9］。導致急性膽囊炎超過黃金72 h 的急性膽囊炎患者不得不接受延期手術治療。對于72 h 之后行腹腔鏡手術效果究竟如何，可能出現(xiàn)不良后果目前都是基于經(jīng)驗，而無確切的數(shù)據(jù)根據(jù)。

文獻報道認為急性膽囊炎腹腔鏡延遲手術與早期手術相比，術后并發(fā)癥率無差異，但開腹率明顯升高［8－12］。而另一些報道［10，11，13］認為早期和延遲手術(4 ～10 d)開腹率和術后并發(fā)癥無差異。2008 年Abdulmohsen 研究認為延遲(4 ～9 d)手術比72 h 內(nèi)手術有更長的手術時間、術后并發(fā)癥增加、住院時間延長，有統(tǒng)計學意義，而中轉(zhuǎn)開腹率，無差異，并認為急性膽囊炎腹腔鏡手術是安全的，但應盡早，并且最好在72 h 內(nèi)。本組回顧性分析87 例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術，A 組(小于72 h)、B 組(4 ～10 d)，對比兩組中轉(zhuǎn)開腹率、手術時間、術中出血、平均住院時間和術后并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹率為:6.9%(5.7%和7.69%，P ＞0.05)與報道相符［13－17］，A 組中轉(zhuǎn)2 例，均因為膽囊炎癥重，膽囊三角水腫年齡嚴重，難以游離而轉(zhuǎn)為開腹手術;B組4 例，其中2 例是因為膽囊三角粘連重，難以顯露，1 例是因為分離膽囊三角是難以控制的出血而中轉(zhuǎn)，1 例是因為腹腔炎癥粘連嚴重，難以顯露膽囊而轉(zhuǎn)開腹。雖然B 組有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義。比較兩組術中所見，急性膽囊炎，膽囊水腫、局部炎癥明顯，組織增厚，質(zhì)地脆，72 h 后，炎性反應明顯加重，但只是水腫更明顯，膽囊出現(xiàn)透壁壞死或壞死區(qū)域擴大，組織脆性增加，膽囊三角并不像慢性膽囊炎那樣粘連致密，難以分離，而至需要中轉(zhuǎn)開腹的損傷，這可能是兩組中轉(zhuǎn)開腹無明顯差異的原因。手術時間:62±10.5 min 和70±11.9 min(P ＜0.05)，B 組較A 組明顯延長。術中出血:30±5.6 ml和73±6.0 ml(P ＜0.05)，B 組明顯多于A 組。手術時間的延長和術中出血增加，與術中炎癥重有關，我們發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎病程長于72 h 者，膽囊尤其是膽囊三角，水腫、充血，粘連明顯加重，組織脆、易出血，將膽囊自膽囊床剝離困難，故耗費更長的時間，并且出血量增加。平均住院時間:6±0.6 d 和8±1.2 d(P ＞0.05)，術后并發(fā)癥:18.6%和26.3%(P ＞0.05)。無膽道損傷，其中1 例術后膽漏為迷走膽管所致。無死亡病例。

通過本組資料我們看到，早期手術而且能夠避免延期手術(2 ～4 周)所帶來的住院時間增加，開腹率上升，以及等待手術過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥或再次急診入院等弊端。延遲手術(4～10 d)與早期手術(＜72 h)相比，具有相同的中轉(zhuǎn)開腹率、術后并發(fā)癥和住院時間，只是手術時間延長和術中出血增加。無膽道損失及死亡病例。故我們認為急性膽囊炎早期手術是安全的，并且超過72 h(4 ～10 d)術后結(jié)果也令人滿意，并不增加中轉(zhuǎn)開腹可能和延長住院時間。

［1］ PENG WK，SHEIKH Z，NIXON SJ，et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the early management of acute gallbladder disease［J］.Br J Surg，2005，92(5):586.

［2］ SHIKATA S，NOGUCHI Y，F(xiàn)UKUI T.Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis:a meta－ analysis of randomized controlled trials［J］.Surg Today，2005，35(7):553.

［3］ Lo CM，Liu CL，F(xiàn)an ST，et al.Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Ann Surg，1998，227(4):461.

［4］ Lai PB，Kwong KH，Leung KL，et al.Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，1998，85:764.

［5］ Kolla SB，Aggarwal S，Kumar A，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2004，18(9):1323.

［6］ Lo CM，Liu CL，F(xiàn)an ST，et al.Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomyf or acute cholecystitis［J］.Ann Surg，1998，227(4):461.

［7］ Lai PB，Kwong KH，Leung KL，et al.Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，1998，85(6):764.

［8］ Kolla SB，Aggarwal S，Kumar A，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2004，18(9):1323.

［9］ Bhattacharya D，Senapati PS，Hurle R，et al.Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a comparative study［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9(5):538.

［10］ Madan AK，Aliabadi－Wahle S，Tesi D，et al.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis［J］?.Am J Surg，2002，183(3):232.

［11］ Knight JS，Mercer SJ，Somers SS，et al.Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate［J］.Br J Surg，2004，91(5):601.

［12］ George Tzovaras，Dimitris Zacharoulis，Parashevi Liakou，et al.Timing of laparosopic cholecystectomy for acute cholecystitis;A prospective non randomized study［J］.World J Gastroenteral，2006，12(34):5528.

［13］ Chandler CF，Lane JS，F(xiàn)erguson P，et al.Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis［J］.Am Surg，2000;66(9):896.

［14］ Uchiyama K，Onishi H，Tani M，et al.Timing of laparoscopic cholecystectomy for acutecholecystitis with cholecystolithiasis［J］.Hepatogastroenterology，2004，51(56):346.

［15］ Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era:re－sults of a prospective，randomized clinical trial［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(5):642.

［16］ Bhattacharya D，Senapati PSP，Hurle R，et al.Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a comparative study［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9(5):538.

［17］ Al－Mulhim AA.Timing of Early Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis［J］.JSJS，2008，12(3):282.