聚乙二醇長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療慢性丙型肝炎療效觀察及不良反應(yīng)

李文穎，丁艷麗 (江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院傳染科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(HCC)，對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界感染HCV 的病例數(shù)超過(guò)2 億。目前對(duì)于慢性丙型肝炎的臨床診斷及治療已經(jīng)有了一定的共識(shí)，聚乙二醇長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療已廣泛應(yīng)用于臨床，我科近兩年收治丙型肝炎84 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年8 月～2013 年8 月在我院接受慢性丙型肺炎的病患84 例，將這些病患隨機(jī)分成兩組，治療組與對(duì)照組，每組共有病患42 例。治療組中，男22 例，女20 例;年齡23 ～62 歲，平均(37.4±2.6)歲。對(duì)照組中，男24 例，女18例;年齡21 ～59 歲，平均(39.2±3.5)歲。本次研究的病患均確診為慢性丙型肝炎，沒(méi)有接受過(guò)抗病毒治療，甲狀腺功能正常。對(duì)比兩組病患的年齡、性別等臨床基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可以對(duì)比分析。

1.2 治療方法:為兩組病患提供同樣的抗病毒治療。為治療組中的病患提供聚乙二醇長(zhǎng)效干擾素180 μg 每周皮下注射一次，每日口服三次0.15 g 的利巴韋林(生產(chǎn)商:沈陽(yáng)綠洲制藥有限公司，包裝規(guī)格為0.15 g×24 袋)，基因I 型連續(xù)應(yīng)用1 年停藥，非基因I 型(2、3 型)連續(xù)應(yīng)用半年停藥。為對(duì)照組中的病患提供普通干擾素500 萬(wàn)U 的安福隆(生產(chǎn)商:天津華立達(dá)生物有限公司)進(jìn)行皮下注射，3 ～6 個(gè)月為1 療程。治療前均予基因型檢測(cè)，PCR 法檢測(cè)丙肝RNA 定量。同時(shí)觀察兩組病患的治療效果和不良反應(yīng)。

1.3 指標(biāo)觀察:詳細(xì)記錄并觀察兩組病患的臨床癥狀、體征、血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、HCV－RNA、腎功能、甲狀腺功能、心電圖、評(píng)估精神狀態(tài)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):①快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)。②早期病毒學(xué)應(yīng)答。③治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETVR)。④持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)。⑤無(wú)應(yīng)答。⑥復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0 對(duì)兩組病患的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差代表兩組病患的計(jì)量數(shù)據(jù)，用χ2對(duì)兩組病患的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，用t值對(duì)兩組病患的計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，將P ＜0.05 作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組病患藥物使用藥物前后的化驗(yàn)情況:見(jiàn)表1，從表1 中可以看出，治療組中病患用藥前的化驗(yàn)情況與對(duì)照組的基本相同，P ＞0.05，缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義;同時(shí)，治療組中病患用藥后的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2.2 對(duì)比兩組病患不同基因型HCV－RNA 陰轉(zhuǎn)率(＜1 000 copy/ml):見(jiàn)表2，從表2 中可以看出，對(duì)照組中的病患同期轉(zhuǎn)陰率明顯低于治療組，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

表1 對(duì)比兩組病患藥物使用藥物前后的化驗(yàn)情況［例(%)］

表2 對(duì)比兩組病患不同基因型HCV－RNA 陰轉(zhuǎn)率(＜1 000 copy/ml)［例(%)］

2.3 對(duì)比兩組病患治療后的病毒學(xué)應(yīng)答率:見(jiàn)表3，從表3 中可以看出，治療組中病患的病毒學(xué)應(yīng)答率明顯優(yōu)于對(duì)照組，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2.4 對(duì)比兩組病患的不良反應(yīng):見(jiàn)表4，從表4 中可以看出，對(duì)比兩組病患的不良反應(yīng)發(fā)生情況，P ＞0.05，缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

表3 對(duì)比兩組病患治療后的病毒學(xué)應(yīng)答率［例(%)］

表4 對(duì)比兩組病患的不良反應(yīng)(例)

3 討論

丙型肝炎病毒(HCV)是1989 年經(jīng)分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)的，1991 年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將其歸為黃病毒科丙型肝炎病毒屬［1］。HCV 感染后因其高度變異性，對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性，以及免疫原性弱，機(jī)體對(duì)其免疫應(yīng)答水平低下等原因，極易慢性化。HCV 與HBV 不同，它不經(jīng)過(guò)與肝細(xì)胞染色體整合的過(guò)程，從HCV 感染到HCC 的發(fā)生通常要經(jīng)過(guò)慢性肝炎和肝硬化階段，故在一確定慢性丙型肝炎病毒感染時(shí)，應(yīng)該立即予以抗病毒治療?？共《局委煵坏芤种撇《緩?fù)制，減少傳染性，改善肝功能，減輕肝組織病變，提高生活質(zhì)量，還能減少或延緩肝硬化和HCC 的發(fā)生。目前聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒的治療是慢性丙型肝炎抗病毒的標(biāo)準(zhǔn)方案，約65%患者可取得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答［2－3］。聚乙二醇干擾素是一種安全、無(wú)活性、無(wú)毒的聚合物，可與有生物活性的蛋白質(zhì)結(jié)合(聚乙二醇化)，改善治療用蛋白質(zhì)藥理學(xué)性質(zhì)，不影響其內(nèi)在活性，一周一次給藥可維持穩(wěn)定血藥濃度。

HCV 基因組為單股正鏈RNA，根據(jù)基因序列的差異可將HCV 分為不同的基因型，同一基因型中可再分為不同亞型，基因型分布具有明顯地域性，其中I 型最常見(jiàn)。HCV 基因型是影響療效的重要因素，與HCV 基因2、3 型的患者相比，基因1、4型患者抗病毒的療程更長(zhǎng)。一般聚乙二醇化干擾素a－2a 180 μg 或聚乙二醇化干擾素a－2b 1.5 μg/kg，每周1 次皮下注射，利巴韋林一次1 000 ～1 200 mg［4］。歐美患者經(jīng)48 周治療后，40%～54%的患者可獲得SVR。對(duì)于HCV 基因2、3 型的患者，利巴韋林可減少至一日800 mg，療程可縮短至24 周，治療后65%～82%的患者可獲得SVR。EASL 2011［5］指出，第4 周及12 周檢測(cè)HCV－RNA，判斷患者是否達(dá)到RVR 或EVR(早期病毒學(xué)應(yīng)答)是預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答的主要依據(jù)。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，12 周時(shí)基因I 型(2、3 型)HCV－RNA 陰轉(zhuǎn)率為0，非基因I型陰轉(zhuǎn)率為54.1%，24 周時(shí)基因I 型(2、3 型)HCV－RNA 陰轉(zhuǎn)率為22.2%，非基因I 型陰轉(zhuǎn)率為66.7%，48 周時(shí)基因I 型陰轉(zhuǎn)率為44.4%，總的持續(xù)性病毒應(yīng)答率為57.1%，與《丙型肝炎防治指南》提出的54%～56%相近［6］。

干擾素主要不良反應(yīng)與處理，流感樣癥狀:發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、乏力等，處理:患者癥狀明顯時(shí)予新癀片、對(duì)乙酰氨基酚等對(duì)癥處理;一過(guò)性骨髓抑制:主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)、血小板下降，當(dāng)中性粒細(xì)胞數(shù)＞0.75×109/L 以上時(shí)，可考慮予藥物升白細(xì)胞治療，中性粒細(xì)胞數(shù)＜=0.75×109/L，PLT ＜50×109/L，處理減量1－2 周后復(fù)查，如恢復(fù)，逐漸增加至原量，中性粒細(xì)胞數(shù)＜=0.5×109/L，PLT ＜30×109/L，處理:停藥，粒細(xì)胞集落刺激因子(G－CSF);精神異常:抑郁，焦慮，妄想，精神病，自殺等，處理:用藥前評(píng)估，用藥時(shí)密切觀察，必要時(shí)及時(shí)停藥;自身免疫的異常:抗甲狀腺抗體，ANA，抗胰島素抗體，可出現(xiàn):甲狀腺疾病(甲亢、甲減)，糖尿病等，處理:嚴(yán)重者停藥。RBV 引起的貧血:定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，在積極對(duì)癥治療無(wú)效情況下，Hb ＜=100 g/L 藥物減量，Hb ＜=80 g/L及時(shí)停藥。上述不良反應(yīng)一般在12 周左右較明顯，但隨著機(jī)體的逐漸適應(yīng)，不良反應(yīng)逐漸減輕。在本組實(shí)驗(yàn)標(biāo)本中均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，經(jīng)處理后均順利完成療程，且未影響最終療效。

［1］ 李蘭娟，任 紅.傳染病學(xué)［M］.第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:17.

［2］ Manns MP，McHutchison JG，Gordon SC，et al.Peginterferon alfa－2b plus ribavirin compared with interfeion alfa－2b plus ribavirin fou initial treatment of chronic hepatitis C:arandomised tria［J］.Lancet，2001，358(9286):958.

［3］ Fried MW，Shiffman ML，Rdddy KR，et al.Peginterferon alfa－2b plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection［J］.N Eng J Med，2002，347(13):975.

［4］ McHutchison JG，LawitzEJ，ShiffmanML，et al.Peginterferon alfa－2b or alfa－2a wih ribavirin for treatment of hepatitis C infection［J］.New Eng1 J Med，2009，361(6):580.

［5］ European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of hepatitis C virus infecion［J］.Hepaol，2011，55(2):245.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)［J］.丙型肝炎防治指南，2004:3.