王佳唐,倪 永,梁敬心,廖 鑫,何 俊,王永群,廖澤慧 (貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 凱里 556000)
硬膜下血腫是顱內(nèi)創(chuàng)傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害,發(fā)生率約為5%,占顱內(nèi)血腫的40%左右,急性硬膜下血腫發(fā)生率最高達(dá)70%[1]。由于血腫的出血來(lái)源多與腦組織挫傷有關(guān),因此,常合并癥較多,病情變化快,治療難度大,極容易致殘、致死。對(duì)于急性硬膜下血腫的治療常需急診開顱術(shù),以往術(shù)中常采用快速減壓來(lái)控制顱內(nèi)壓從而控制病情的發(fā)展,雖然具有一定的效果,但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多,無(wú)形中增加了治療的難度,也增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),臨床應(yīng)用具有一定的局限性。隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,控制性減壓手術(shù)方式逐步顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),我院也開展使用。本文通過(guò)19 例分析并與之前快速減壓的21 例急性硬膜下血腫進(jìn)行比較,為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:治療組為我院2012 年6 月~2013 年12 月收治的19 例急性硬膜下血腫患者,其中男13 例,女6 例,年齡21 ~54 歲。對(duì)照組21 例為早期收治的急性硬膜下血腫患者,其中男16 例,女5 例,年齡32 ~60 歲。致傷原因:車禍傷25例,高處墜落傷10 例,摔傷5 例。術(shù)前GCS 評(píng)分:3 ~8 分15例,9 ~12 分25 例。
1.2 影像學(xué)檢查:40 例患者術(shù)前均行CT 檢查。一側(cè)35 例,雙側(cè)5 例,合并腦挫裂傷12 例,合并腦內(nèi)血腫3 例,合并腦挫裂傷加腦內(nèi)血腫2 例。
1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè):治療組采用SOPHYSA lnc.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及探頭,開顱術(shù)前先于損傷側(cè)額部(避開擬切口部位4 ~5 cm)鉆孔于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直入顱內(nèi)壓探頭,測(cè)定療始顱內(nèi)壓。導(dǎo)線從切口引出。妥善固定,予手術(shù)貼膜封閉,連接監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。
1.4 手術(shù)方法:兩組患者在手術(shù)指征明確的情況下,設(shè)計(jì)開顱手術(shù)切口,綜合患者整體情況急診開顱手術(shù)治療。治療組患者采用控制性減壓的手術(shù)方法。①于血腫最厚處切開部分頭皮,顱骨鉆孔,切開硬膜0.5 cm,控制性放出部分液態(tài)硬膜下血腫,初步減壓;②完成頭皮切開及骨瓣開顱,常規(guī)懸吊硬膜,逐步擴(kuò)大硬膜切口,部分吸出硬膜下血腫或讓其自然溢出,進(jìn)一步減壓,顱內(nèi)壓下降控制在10 ~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)/10 min 為宜;③見(jiàn)腦組織搏動(dòng)有所恢復(fù)的情況下,清除殘余血腫,挫傷的腦組織以及腦內(nèi)血腫,徹底止血、徹底減壓;④在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的提示下,顱內(nèi)壓控制滿意后,常規(guī)關(guān)顱,置管引流。如顱內(nèi)壓控制不滿意,甚至反彈,復(fù)查頭顱CT 排出遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。對(duì)照組為2012 年6 月以前病例,采用傳統(tǒng)快速減壓。
1.5 術(shù)后處理:脫水治療,營(yíng)養(yǎng)支持,注意電解質(zhì)和酸堿平衡,保持呼吸道通暢,必要時(shí)氣管切開,機(jī)械輔助呼吸,高壓氧治療,防治并發(fā)癥。
1.6 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,并對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用t 和χ2檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥比較:治療組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
2.2 兩組預(yù)后比較:治療組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者預(yù)后比較[例(%)]
硬膜下血腫在重型顱腦創(chuàng)傷中占較很大比例,其治療效果不令人滿意,如何提高硬膜下血腫患者的生存率以及生存質(zhì)量是筆者面臨的主要問(wèn)題之一[2]。重型顱腦創(chuàng)傷患者,由于存在顱內(nèi)血腫,腦組織腫脹,腦灌注異常血管調(diào)節(jié)中樞異常等原因,從而使顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)異常,腦疝形成,威脅生命。開顱手術(shù)的目的是清除血腫,增加顱腔有效代償容積,減輕腦組織繼發(fā)損傷。
近年來(lái),國(guó)內(nèi)部分學(xué)者顧應(yīng)江[3],王玉海等[4]建議采用控制減壓的手術(shù)方法清除硬膜下及挫腦組織,取得明顯效果。我科于2012 年6 月后采用控制減壓結(jié)合術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療急性硬膜下血腫,有效避免了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,明顯改善患者預(yù)后與之前的病例進(jìn)行比較,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。
分析本組資料,筆者認(rèn)為,控制性減壓的優(yōu)點(diǎn)在于:可防止因突然失去堵塞及損傷的血管硬膜剝離,減少或避免再出血的可能;硬膜為逐級(jí)分次剪開,可避免腦組織明顯快速移位,腦血管進(jìn)一步扭曲變形。減少腦膨出,腦梗死的發(fā)生;顱內(nèi)壓的控制是在監(jiān)護(hù)下逐步降低,避免了顱內(nèi)壓的劇烈變動(dòng)以及腦灌注壓的突破,降低了惡性腦膨出的發(fā)生率[5]。需要提醒的是,采用該術(shù)式最好結(jié)合術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行,在控制減壓的過(guò)程中有一客觀標(biāo)志指導(dǎo)減壓的進(jìn)程,如無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師操作,明確把握手術(shù)時(shí)機(jī),顱內(nèi)操作要快捷進(jìn)行,不要追術(shù)切口的完美不必要的延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;盡量保護(hù)側(cè)裂血管,減少血管的扭曲、嵌頓,降低大面積腦梗死的發(fā)生。
掌握好手術(shù)的時(shí)機(jī)和節(jié)奏,持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下控制性減壓,避免減壓手術(shù)過(guò)快,個(gè)體化確定治療方案,可有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生,明顯改善預(yù)后。本組病例數(shù)相對(duì)減少,有待病例數(shù)的進(jìn)一步積累,期待隨著該術(shù)式基礎(chǔ)與臨床的進(jìn)一步研究,加以改進(jìn),會(huì)明顯提高患者的生存質(zhì)量與預(yù)后,降低致殘致死率。
[1] 只達(dá)石,劉 睽.顱腦創(chuàng)傷外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:130.
[2] 魏學(xué)峰.急性硬膜下血腫的臨床分析[J].中華醫(yī)藥雜志,2009,5(6):48.
[3] 顧應(yīng)江,江 涌,李 昊,等.逐級(jí)減壓清除急性硬膜下血腫[J].四川醫(yī)學(xué),2007,28(6):636.
[4] 王玉海,楊理坤.控制減壓治療重型顱腦傷[J].2010,12(26):819.
[5] 彭國(guó)宏.逐步減壓去骨瓣術(shù)治療急性硬膜下血腫32 例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,8(10):75.