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    78 例肺結(jié)核合并糖尿病的臨床治療體會

    2015-05-15 02:29:14天津市寧河縣結(jié)核病防治所天津301500
    吉林醫(yī)學 2015年4期
    關鍵詞:空洞結(jié)核病肺結(jié)核

    楊 敏 (天津市寧河縣結(jié)核病防治所,天津 301500)

    我國是全球22 個結(jié)核病流行嚴重的國家之一。隨著人們生活方式的改變,我國糖尿病的發(fā)病率也在逐年升高。肺結(jié)核與糖尿病兩者經(jīng)常合并存在,互相影響,并呈逐年上升趨勢,為臨床治療帶來了困難。為探索肺結(jié)核合并糖尿病更有效的治療方法,現(xiàn)就我所2009 年1 月~2012 年6 月收治的78例肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療情況報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:全部資料來源于我所2009 年1 月~2012 年6 月收治的初治涂陽肺結(jié)核患者。觀察對象為全程督導規(guī)則治療滿療程158 例患者。肺結(jié)核合并糖尿病78 例,其中男48例,女30 例,年齡26 ~82 歲,平均56.2 歲,40 歲以上68 例,占87.18%;另80 例為單純肺結(jié)核患者,其中男51 例,女29例,年齡21 ~81 歲,平均54.7 歲,40 歲以上64 例,占80%。兩組均屬繼發(fā)性肺結(jié)核,痰抗酸桿菌涂片陽性。兩組間性別、年齡無明顯差異(P >0.05),具有可比性。

    1.2 診斷依據(jù):糖尿病診斷采用WHO 糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷和分類標準。肺結(jié)核符合《肺結(jié)核病診斷標準和分類》,以細菌學實驗室檢查為主,結(jié)合胸部影像學、流行病學和臨床表現(xiàn)加以診斷。

    1.3 分組:初治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者78 例為觀察組,其中持續(xù)空腹血糖控制良好(FBG)≤8.4 mmol/L 共36 例為A 組;持續(xù)空腹血糖控制不良(FBG)≥8.4 mmol/L 共42 例為B 組;隨機抽取同期單純肺結(jié)核患者80 例作為對照組。

    1.4 治療方案:結(jié)核病化療方案:觀察組采用2HREZ(S)/10HR 方案,對照組采用2HREZ(S)/4HR 方案。兩個月強化期后痰檢若為陽性,則延長1 個月的強化期治療,繼續(xù)期化療方案不變,全程督導規(guī)則治療滿療程。糖尿病治療:輕度采用飲食控制為基礎,輔以口服降糖藥治療,中度以上首先采用胰島素替代治療,強化期后再根據(jù)空腹血糖控制水平考慮是否換用口服降糖藥治療。

    1.5 統(tǒng)計學處理:兩組樣本資料比較,除年齡采用均數(shù)分析,余所有統(tǒng)計分析均采用χ2檢驗。P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn)比較:肺結(jié)核合并糖尿病組先發(fā)現(xiàn)糖尿病后合并肺結(jié)核52 例(66.67%),兩病同時發(fā)現(xiàn)22 例(28.21%),先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后合并糖尿病4 例(5.13%)。有呼吸道癥狀50例(64.10%)。其中發(fā)熱率,咯血率,合并空洞率及合并感染率均較單純肺結(jié)核組偏高,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.26,6.54,4.34,6.84;P <0.05,P <0.025,P <0.05,P <0.01),見表1。

    表1 兩組肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)比較[例(%)]

    2.2 痰菌陰轉(zhuǎn)情況:6 月末3 組間痰菌陰轉(zhuǎn)率有顯著差異性(χ2=31.76,P <0.005);療程結(jié)束后,觀察A 組與對照組無差異性(χ2=0.297,P >0.5),而觀察B 組與對照組有顯著差異性(χ2=4.46,P <0.05),見表2。

    表2 3 組不同治療時間痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較[例(%)]

    2.3 胸片病灶吸收情況:顯著吸收:病灶吸收>原病灶直徑1/2,部分吸收:病灶吸收<原病灶直徑1/2,無變化或其他:病灶無改變,病灶增大或出現(xiàn)新病灶。療程結(jié)束后,病灶經(jīng)胸片檢查的吸收好轉(zhuǎn)率3 組之間無明顯差異性(χ2=5.29,P >0.05),見表3。

    2.4 空洞閉合情況:觀察A 組空洞閉合12 例,未閉合8 例,空洞閉合率55%;觀察B 組空洞閉合12 例,未閉合16 例,空洞閉合率42.85%;對照組空洞閉合21 例,未閉合15 例,空洞閉合率58.33%。3 組間空洞閉合率差異無顯著性(χ2=0.84,P >0.5)。

    2.5 后期效果觀察:經(jīng)2 年追蹤隨訪療效觀察,發(fā)現(xiàn)觀察A組36 例已治愈的患者中有1 例復發(fā),復發(fā)率2.7%;觀察B組42 例患者中,5 例治療失敗,其中1 例確診為耐多藥肺結(jié)核,37 例已治愈,復發(fā)6 例,復發(fā)率為16.21%;對照組80 例有78 例治愈均接受隨訪觀察,復發(fā)2 例,復發(fā)率為2.56%;觀察A 組與對照組復發(fā)率無明顯差異(χ2=0.32,P >0.5),而觀察B 組比對照組復發(fā)率明顯偏高,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.27,P <0.025)。

    表3 3 組療程結(jié)束后胸片病灶吸收情況

    3 討論

    糖尿病與結(jié)核病是兩種嚴重危害人類健康的全球性慢性病。目前我國結(jié)核病年發(fā)患者數(shù)約為130 萬,占全球發(fā)病的14.3%,位居全球第2 位[1]。而我國糖尿病患病率也呈快速增長趨勢:現(xiàn)成年人糖尿病患病率達9.7%。從發(fā)病機制上來看,二者互為因果,互相影響。一方面結(jié)核病可導致胰島素受體功能下降,胰島素分泌功能低下,血糖不易控制;另一方面糖尿病可導致患者機體代謝紊亂,營養(yǎng)不良,免疫功能損害而促使細菌生長繁殖和靜止病灶復發(fā),從而引起和加重結(jié)核病情。兩方面相較之下,糖尿病對結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對糖尿病的影響[2]。目前認為糖尿病的代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機制。

    在本文資料中,肺結(jié)核合并糖尿病患者以40 歲以上為主(87.18%),男性多于女性,大多為先有糖尿病后合并肺結(jié)核病的患者。起病急驟,以先有發(fā)熱癥狀同時伴呼吸道癥狀就診居多,咯血、空洞、合并感染比例均較單純肺結(jié)核患者高,在治療過程中痰菌陰轉(zhuǎn)慢,排菌時間長,預后復發(fā)率高等特點。說明本病好發(fā)于中老年有慢性糖尿病病史的患者,臨床癥狀復雜而嚴重,治療療程長,易合并多種并發(fā)癥,如不及時治療可危及生命。從本組病例中還可以看出,有一部分血糖控制理想的患者(FBG≤8.4 mmol/l),痰菌陰轉(zhuǎn)快,病灶吸收明顯,癥狀緩解快。說明糖尿病的控制與否可以影響肺結(jié)核的治療效果。所以在臨床治療過程中,應采用兩病兼治,優(yōu)先降糖的原則。積極控制血糖是治療肺結(jié)核合并糖尿病的關鍵[3]。在臨床用藥過程中,由于抗結(jié)核藥可能對糖尿病及其治療產(chǎn)生某些影響。例如,異煙肼(INH)可以干擾正常糖代謝而使血糖波動;利福平(RFP)促進肝臟微粒體酶對甲磺丁脲(D860)的代謝滅活,縮短其半衰期,削弱降糖作用;吡嗪酰胺(PZA)與口服降糖藥并用亦可影響后者療效,并可造成尿糖假陽性,引起一定的病情評估困難。所以對于輕度血糖升高的患者主要以飲食控制為主,酌情口服降糖藥治療。對于中度及以上的糖尿病患者,必須積極早期給予胰島素替代治療。不僅有利于迅速控制血糖,減少并發(fā)癥,中止結(jié)核病的惡化,促進病灶吸收,而且有利于儲存能量,增加患者營養(yǎng)和抗病能力,減少抗結(jié)核藥物對肝細胞的損害[4]。應用胰島素治療時可以適當放寬飲食限制,以滿足肺結(jié)核的營養(yǎng)需求。開始治療時宜選用短效胰島素,根據(jù)血糖水平調(diào)整用量,一般在抗結(jié)核強化期后再根據(jù)胰島B 細胞功能情況換用口服藥治療。此外合并糖尿病的患者大多消瘦,對降糖藥敏感,易發(fā)生低血糖,應注意預防。對于合并糖尿病的結(jié)核化療方案和療程目前尚存爭議。近年來對肺結(jié)核合并糖尿病多主張采用三藥或四藥聯(lián)合化療,包括INH、RFP、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)及PZA。多部文獻報道,6 個月的短程化療方案并不適合肺結(jié)核合并糖尿病患者,但也有少數(shù)作者認為,6 個月的短程化療在改善痰菌陰轉(zhuǎn)率方面起效明顯,能夠達到全球基金結(jié)核病控制項目地區(qū)要求,有一定的推廣價值[5]。筆者在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn),短程化療可能僅對血糖控制較好,且結(jié)核癥狀較輕的患者有效,但不能降低復發(fā)的風險。對于那些血糖控制不良的患者,例如本組病例中,即便是在12 個月的長程療程結(jié)束后,F(xiàn)BG >8.4 mmol/L 的患者雖然在病灶吸收和空洞閉合情況上與單純肺結(jié)核組無明顯差異,但其痰菌陰轉(zhuǎn)依然明顯滯后于其他兩組,且復發(fā)率也較高。因此為了提高治愈率,防治并發(fā)癥,減少耐藥,預防復發(fā),肺結(jié)核合并糖尿病患者無論血糖控制良好與否,均應采用12 ~18 個月的長程化療方案為最佳。對于一些病情嚴重的患者,不僅要延長化療療程,而且須制定個體化治療方案。一般來講,只要有效控制血糖升高,合理運用化療,結(jié)核病合并糖尿病就能取得和單純肺結(jié)核一樣的良好效果。對于二病的預防,特別要提醒中老年人要注意飲食控制和生活方式的改變,適當進行體育鍛煉,增強免疫力,每年定期體檢,及時發(fā)現(xiàn)身體潛在的隱患,做到早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療。

    [1] 何禮賢.實用內(nèi)科學[M].第14 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:576.

    [2] 金關甫.浸潤型肺結(jié)核合并糖尿病507 例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(7):1088.

    [3] 曾麗翔,陳秉熙,李亞發(fā).短程化療方案合并糖尿病肺結(jié)核的近期療效分析[J].中國防癆雜志,2006,28(2):74.

    [4] 龍章改.糖尿病合并初治肺結(jié)核120 例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(34):8473.

    [5] 李林忠,李娜,陸兆文.106 例肺結(jié)核合并糖尿病的療效分析[J].重慶醫(yī)學,2012,41(17):1755.

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