缺血修飾白蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的診斷意義

陳金玲，陳志曉，李愛華，黎 莉 (廣東省陽江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 陽江 529500)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊脫落或表面糜爛以致血栓形成、血管變窄、阻塞、痙攣而引發(fā)急性心肌缺血，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS 引發(fā)的缺血性胸痛是急診和住院最常見原因之一［1］，但發(fā)生急性胸痛時(shí)根本判斷不了是UA還是已經(jīng)發(fā)展為心肌梗死，所以ACS 的早期診斷顯得至關(guān)重要。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道心肌缺血修飾白蛋白(Ischemia modified albumin，IMA)在心肌缺血后數(shù)分鐘內(nèi)即迅速升高，是ACS 早期最為敏感的生化指標(biāo)［2－4］。本文使用白蛋白鈷結(jié)合實(shí)驗(yàn)(ACB 法)測(cè)定IMA 水平，同時(shí)也檢測(cè)肌酸激酶MB 同工酶(CK－MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)，探討IMA 對(duì)ACS 早期診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 選自在我院心血管內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)病房2012 年3 月～12 月住院治療的胸痛患者中最后確診為ACS 的患者70 例，男42 例，女28 例，平均(65.6±10.6)歲，按2007 年美國(guó)ACC/AHA 發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5－6］，除外合并妊娠、急性腎功能衰竭、肝硬化、血管性病變、胃腸道缺血綜合征、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等對(duì)IMA 測(cè)定有影響的患者。

1.1.2 正常對(duì)照組70 例，選自同期來我院體檢的健康人群，各方面體檢指標(biāo)都正常，除外心、肝、腎等疾病患者，其中男40例，女30 例，平均(50.2±11.2)歲。

1.2 主要儀器和試劑

1.2.1 主要儀器:日立7180 型全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.2 試劑:IMA 試劑為長(zhǎng)沙頤康科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的IMA 測(cè)定試劑盒;cTnI 試劑為太原市川至生物工程有限公司生產(chǎn)的肌鈣蛋白膠乳增強(qiáng)免疫比濁定量測(cè)定試劑盒;CK－MB試劑為德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司生產(chǎn)的肌酸激酶MB 同工酶測(cè)定試劑盒。

1.3 方法:所有患者在胸痛發(fā)作后6 h 內(nèi)采血，對(duì)照組空腹采血，分離血清。將已確診為ACS 的患者分為三組，即UA 組25 例、STEMI 組21 例、NSTEMI 組24 例。分別檢測(cè)其IMA、CK－MB、cTnI 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所得數(shù)據(jù)均用SPSS19.0 處理。兩組間的資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以ROC 曲線分析敏感度。

2 結(jié)果

2.1 各組之間IMA 水平的比較:見表1。

2.2 各組之間cTnI、CK－MB 水平的比較:見表2。

表1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征各組患者ACB 值比較

表1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征各組患者ACB 值比較

注:與正常對(duì)照組比較，①P ＜0.01;與ST 段抬高型心肌梗死組比較，②P ＞0.05;與非ST 段抬高型心肌梗死組比較，③P ＜0.01;④P ＞0.05。

指標(biāo) 正(常n對(duì)=7照0)組不穩(wěn)定(n性=心2 5絞)痛組ST 段抬高(n型=心21肌)梗死組 非ST 段抬(n高=型2 4心)肌梗死組ACB 值(U/ml) 69.1±0.63 61.1±3.61①②③ 61.9±2.82①④ 63.0±1.75①

表2 急性冠狀動(dòng)脈綜合征各組患者CK－MB、cTnI 水平比較

表2 急性冠狀動(dòng)脈綜合征各組患者CK－MB、cTnI 水平比較

注:與正常對(duì)照組比較，①P ＜0.05;②P ＞0.05;與ST 段抬高型心肌梗死組比較，③P ＞0.05;與非ST 段抬高型心肌梗死組比較，④P ＞0.05。

指標(biāo) 正(常n對(duì)=7照0)組不穩(wěn)定(n性=心2 5絞)痛組ST 段抬高(n型=心21肌)梗死組 非ST 段抬(n高=型2 4心)肌梗死組CK－MB(U/L) 13.50±4.12 13.71±7.55②③④ 17.33±8.5②④ 18.28±15.04②cTnI(ng/ml) 0.83±0.58 2.46±3.44①③④ 1.54±1.1②④ 1.97±1.85②

2.3 IMA、CK－MB、cTnI 對(duì)診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征敏感度比較:IMA 88%，CK－MB 20%，cTnI 42%，CK－MB、cTnI 62%，IMA、CK－MB、cTnI 92%。

2.4 IMA 對(duì)診斷ACS 的ROC 曲線下面積AUC 為0.702，(SD0.064;95%CI:0.576 ～0.827)(P ＜0.01)，當(dāng)IMA=64.7時(shí)，敏感度為88%，特異度為54.8%(見圖1)。

3 討論

目前心血管疾病成為了損害人類健康，奪取人類生命的頭號(hào)殺手之一，它的特點(diǎn)是疾病發(fā)生率、導(dǎo)致患者殘廢、死亡率和醫(yī)治成本都很高。ACS 是心血管疾病最常見的病癥，它的主要發(fā)病機(jī)制是心肌缺血，但常見的輔助診斷項(xiàng)目如ECG、心肌酶、cTnI 等都不能成為心肌缺血的確診依據(jù)。ECG 的靈敏度較低，CK、CK－MB、LDH、cTnI、HBDH、MYO 等心臟標(biāo)志物最早都要在發(fā)病幾小時(shí)后才出現(xiàn)，根本滿足不了臨床診斷的要求。所以如果能有一個(gè)可以在早期被檢測(cè)到且具有高敏感度的心肌缺血標(biāo)志物是非常有價(jià)值的。

圖1 IMA 對(duì)診斷ACS 的ROC 曲線

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ACS 各組ACB 值明顯低于正常對(duì)照組，即IMA 水平高于正常對(duì)照組，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。病例組的IMA 水平以UA 組最高，UA組分別與STEMI 組和NSTEMI 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而STEMI 組與NSTEMI 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。各組ACS 患者中CK－MB 水平分別與正常對(duì)照組及各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。cTnI 水平在UA 組中與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)?？梢奍MA 對(duì)早期診斷ACS 比傳統(tǒng)的標(biāo)志物更有價(jià)值。從敏感性來分析，IMA 對(duì)診斷ACS 敏感性為88%，其他標(biāo)志物敏感性分別為CK－MB20%、cTnI42%，很明顯IMA 的敏感性高于其他標(biāo)志物;聯(lián)合檢測(cè)CK－MB、cTnI、兩者敏感性為62%，而聯(lián)合檢測(cè)IMA、CK－MB 和cTnI 敏感性達(dá)92%，很明顯，IMA 對(duì)診斷ACS 敏感性比聯(lián)合檢測(cè)CK－MB 和cTnI 敏感性還高，且聯(lián)合檢測(cè)IMA、CK－MB、cTnI 敏感性可大大提高到92%，IMA 對(duì)診斷ACS 的ROC 曲線下面積為0.702，面積下的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.064，ROC 曲線下面積的95%可信區(qū)間為(0.576±0.827)，當(dāng)IMA=64.7 時(shí)，敏感度為88%，特異度為54.8%，IMA 對(duì)早期診斷ACS 具有重要意義。且聯(lián)合檢測(cè)IMA、CK－MB、cTnI 對(duì)ACS 發(fā)病早期的篩查診斷更有意義。

IMA 作為一種新的心肌缺血標(biāo)志物，具有高靈敏度、高陰性預(yù)測(cè)值、出現(xiàn)時(shí)間早等特點(diǎn)［7］，在早期診斷ACS 中有著很明顯的優(yōu)勢(shì)，它的敏感度明顯優(yōu)于其他標(biāo)志物，對(duì)醫(yī)生盡早做出診斷、改善患者預(yù)后、降低死亡率有著很大的幫助。IMA 有可能作為診斷無心肌細(xì)胞壞死急性心肌缺血的標(biāo)記物，血清IMA 值與BNP 呈正相關(guān)，而與心肌壞死標(biāo)記物無相關(guān)性［8］。但I(xiàn)MA 的心臟特異性不高，所以不可以單憑IMA 水平增高而診斷為ACS，應(yīng)該將多個(gè)診斷項(xiàng)目聯(lián)合應(yīng)用，最好是由敏感度高和特異度高的項(xiàng)目組成，更能幫助患者在早期ACS 做出正確及時(shí)的治療。目前IMA 在指導(dǎo)臨床治療方面還有很多不明因素，有待更深入地研究。

［1］ Herman LK，Weingart SD，Yoon YM，et al.Comparsion of frequency of inducible myocardial ischemia in patients presenting to emergency department with typical versus atypical or nonanginal chest pain［J］.Am J Cardiol，2010，105(11):1561.

［2］ Anwaruddin S，Januzzi Jr JL，Baggish AL，et al.Ischemiamodified albumin improves the usefulness of standard cardiac biomarkers for the dianosis of myocardial ischemia in the emergency department setting［J］.Am J Clin Pathol，2005，123(1):140.

［3］ Roy D，Quiles J，Aldama G，et al.Ischemia modified albumin for the assessment of patients presenting to the emergency department with acute chest pain but normal or non－diagnostic 12－lead electrocardiograms and negative cardiac troponin T［J］.Int J Cardiol，2004，97(2):297.

［4］ Kang SY，Suh JT，Lee WI.Clinical usefulness of ischemia modified albumin in acute coronary syndrome［J］.Korean J Lab Med，2005，25(5):306.

［5］ Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST－elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(2):210.

［6］ Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non－ST－Elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non－ST－Elevation Myocardial Infarction)developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(7):el－el57.

［7］ Kremmeva LV，Kuznetsov VA.Albumin cobalt binding ability in assessment of myocardial ischemia in patients with acute coronary syndrome［J］.Klin Med(Mosk)，2008，86(4):40.

［8］ 安亞平，劉志琴，黃 山.缺血修飾白蛋白診斷急性心肌缺血的價(jià)值及其與腦鈉肽、肌鈣蛋白、肌酸激酶同功酶的相關(guān)性研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(13) 1227.