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    48 例急性有機(jī)磷中毒合并中間綜合征危險(xiǎn)因素的探討

    2015-05-15 02:29:10廣西貴港市人民醫(yī)院急診科廣西貴港531700
    吉林醫(yī)學(xué) 2015年4期
    關(guān)鍵詞:有機(jī)磷存活死亡率

    孔 宙 (廣西貴港市人民醫(yī)院急診科,廣西 貴港 531700)

    急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(Acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP) 中間綜合征(Intermediate syndrome,IMS)的發(fā)病相關(guān)因素是近年來(lái)急診醫(yī)學(xué)探討熱點(diǎn),因其發(fā)病時(shí)間居于急性膽堿能危象(ACC)和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間,Senanayake 和Karalliedde 將其命名為IMS。IMS 是發(fā)生在急性膽堿能危象和有機(jī)磷遲發(fā)型神經(jīng)病之間的一組肌麻痹綜合征,多發(fā)生在中毒后2 ~4 d[1]。其發(fā)病機(jī)制可能為AOPP 引起的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿酯酶被抑制后,蓄積在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2 受體,導(dǎo)致遞質(zhì)傳遞障礙[1]。筆者對(duì)我院2005 年01 月~2012 年12 月收治的AOPP患者373 例進(jìn)行回顧研究,探討和研究AOPP 合并IMS 救治的危險(xiǎn)因素,以提高患者救治的成功率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇2005 年1 月~2012 年12 月期間收治確診為AOPP 患者373 例,其中合并出現(xiàn)IMS 患者48 例(12.9%,48/373),IMS 患者分為存活組31 例(64.6%,31/48),死亡組17(35.4%,17/48),男20 例(41.7%,20/48),女28 例(58.3%,28/48),年齡12 ~79 歲,平均(37.5±5.1)歲。所有患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥(樂(lè)果15 例,氧化樂(lè)果9 例,敵敵畏11 例,甲基對(duì)硫磷7 例,其他有機(jī)磷農(nóng)藥6 例)。服毒量約25 ~150 ml,平均75 ml。

    1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn):IMS 患者發(fā)生時(shí)間是在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的18 ~83 h,平均(21.4±9.7) h,幾乎所有患者均以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn):胸悶、氣短及進(jìn)行性加重的低氧血癥,并逐漸出現(xiàn)心率加快,意識(shí)障礙,甚至呼吸停止。部分患者也出現(xiàn)頸部肌力減弱、四肢肢端肌肉肌力減退、腱反射減弱。診斷標(biāo)準(zhǔn)基于王立軍等[2]參考的常用指標(biāo):①包括AOPP患者經(jīng)阿托品化治療后,ACC 消失,意識(shí)清楚;②ACC 癥狀消失后的2 ~7 d,出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸停止;排除ACC 反跳、腦水腫、ARDS 及其他原因所引起的呼吸衰竭;③皮膚干燥無(wú)汗,肺部無(wú)濕音;④繼續(xù)使用阿托品等抗膽堿能藥物,癥狀不減輕或反而加重。

    1.3 治療方法:所有患者均常規(guī)給予洗胃、導(dǎo)瀉,并予反復(fù)足量阿托品靜脈滴注或長(zhǎng)托寧肌內(nèi)注射,達(dá)到阿托品化(口干、皮膚干燥、心率為80 ~100 次/min)。IMS 發(fā)生先兆癥狀時(shí)使用大量氯磷定10 ~12 g/d,連用2 ~3 d,視病情恢復(fù)情況維持阿托品化,同時(shí)給予監(jiān)測(cè)血?dú)?pH2)、血膽堿酯酶活力(Acetyl cholinesterase,AchE)。當(dāng)出現(xiàn)IMS 后予氣管插管或氣管切開(kāi),進(jìn)行機(jī)械通氣,并予防治感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療及合理營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    1.4 觀察指標(biāo)和項(xiàng)目:中毒藥物種類及劑量、年齡、心率、是否入住ICU、氣管切開(kāi)還是氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、AchE、藥物攝人到就醫(yī)洗胃時(shí)間(洗胃時(shí)間)、藥物攝人到發(fā)生IMS 時(shí)間(IMS 時(shí)間)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用兩樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 存活組與死亡組入院搶救前基本資料的比較:存活組與死亡組在入院搶救前的基本資料中,中毒后就診時(shí)間及基礎(chǔ)疾病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);而在年齡、性別、中毒藥物種類方面兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表1。

    2.2 存活組和死亡組的臨床資料比較:存活組pH2、AchE、機(jī)械通氣時(shí)間、洗胃時(shí)間、救治環(huán)境(監(jiān)護(hù)病房或普通病房),IMS發(fā)生時(shí)間與死亡組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);存活組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血?dú)夥治鯬H2 與生存組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表2。

    表1 存活組與死亡組入院搶救前基本資料的比較

    表2 存活組和死亡組的臨床資料比較

    表2 存活組和死亡組的臨床資料比較

    組別 例數(shù)(×W 10 B9C/L)(×P 10 L9T/L)pH2(AUc/hLE)(次心/率min)機(jī)械(h通)氣 洗胃(h時(shí))間 救監(jiān)治護(hù)環(huán)病境房[普例通(%病)房]IM(S h時(shí))間存活組31 17.9±3.4 219.2±31.9 7.20±0.07 608.7±58.4 132.5±10.5 106.6±22.4 2.93±1.1 20(64.5) 11(35.5)39.8±9.5死亡組17 18.8±3.7 197.8±46.7 7.17±0.09 560.7±122.3 131.8±12.1 15.3±9.7 4.35±1.6 5(29.4) 12(70.6) 27.8±6.2合χ2 計(jì)或 t 18.0 2.8±0 36.5 211 1..6 87±68 .7 7.1 0 8.4±304.0 8 591.1 7.5±2 8 5 8.4 132.0 3.1±9 19 0 .9 74.1 3 5.±92 48 6.0 3.4 3 3.2±4 18.4 25 5(.5422.1 1 )23 4(.4770.9 9) 35.5±10.2值P 值 0.424 0.067 0.032 0.072 0.843 0.000 0.003 0.020 0.000

    3 討論

    AOPP 是發(fā)展中國(guó)家,尤其是亞洲農(nóng)村地區(qū)常見(jiàn)的疾病。據(jù)估計(jì)每年約20 萬(wàn)人死于有機(jī)磷中毒事件[3]。有機(jī)磷中毒治療難度大,死亡率約15%~30%[4],合并IMS 則死亡率更高。本研究中AOPP 并發(fā)IMS 死亡率為35.4%(17/48),略高于國(guó)外的報(bào)道,可能是由于研究樣本量較小,患者基礎(chǔ)病率高等。

    本研究發(fā)現(xiàn)AOPP 合并IMS 的患者中,存活組基礎(chǔ)疾病比例(38.7%,12/31)明顯低于死亡組(82.4,14/17),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。由此可知有基礎(chǔ)疾病的患者,中毒后搶救成功率低,死亡率高。存活組患者中毒后就診時(shí)間[(9.29±3.7)h]明顯短于死亡組中毒后就診時(shí)間[(11.9±2.8)h],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。這與AOPP 發(fā)生機(jī)制有關(guān),有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用主要是有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷化膽堿酯酶,后者比較穩(wěn)定,無(wú)分解乙酰膽堿能力。因此中毒后就診時(shí)間越遲,磷化膽堿酯酶生成越多,從而導(dǎo)致中毒后癥狀越嚴(yán)重,甚至后期肺水腫和呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭,從而導(dǎo)致?lián)尵仁?。這與劉江華等[5]報(bào)道中毒后開(kāi)始洗胃時(shí)間越長(zhǎng),死亡率越高一致。但存活組與死亡組入院搶救前的其他情況,如年齡、性別、中毒藥物的種類差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

    從存活組和死亡組的臨床資料比較來(lái)看,本研究提示兩組在機(jī)械通氣時(shí)間[存活組(106.6±22.4)h >死亡組(15.3±9.7)h,P <0.001]、洗胃時(shí)間[存活組(2.93±1.1)h <死亡組(4.35±1.6)h,P=0.003]明顯存在差異(P <0.05),提示早期就診搶救治療時(shí)積極機(jī)械通氣明顯改善死亡率。這與國(guó)內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果一致[6-7],而本研究中血?dú)夥治?存活組pH2 大于死亡組pH2,P=0.032)在兩組中也存在明顯差別,即死亡組酸中毒比存活組嚴(yán)重,提示死亡組在有機(jī)磷中毒后并發(fā)IMS 更加嚴(yán)重。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究報(bào)道盡管存活組比死亡組偏高,但結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。這可能與樣本量不同有關(guān)。有機(jī)磷中毒后出現(xiàn)IMS 時(shí)間越長(zhǎng),死亡率也高,這一點(diǎn)在本研究中存活組出現(xiàn)IMS 時(shí)間[(39.8±9.5)h]明顯高于死亡組出現(xiàn)的IMS 時(shí)間[(27.8±6.2)h]得到再次證明(P <0.000 1)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒搶救環(huán)境不同,即存活組中監(jiān)護(hù)病房比例(64.5%,20/31)明顯高于普通病房(29.4%,5/17),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。這結(jié)果提示有機(jī)磷中毒合并IMS 時(shí)搶救的硬件條件(特別是用于機(jī)械通氣設(shè)備)等非常重要,解釋有機(jī)磷中毒合并IMS 死亡率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)比較高的原因。這與Eddleston[8]提到的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療條件不足導(dǎo)致有機(jī)磷中毒后搶救水平不高的觀點(diǎn)一致。

    本研究結(jié)果表明,中毒后就診時(shí)間、洗胃時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、救治環(huán)境、IMS 發(fā)生時(shí)間是AOPP 合并IMS 預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此,早期參加積極搶救治療,縮短就診時(shí)間及中毒到洗胃的時(shí)間、早期建立人工氣道行機(jī)械通氣、選擇ICU 監(jiān)護(hù)治療是提高有機(jī)磷中毒合并IMS 患者生存率的重要因素。

    [1] Karalliedde L,Baker D,Marrs TC.Organophosphate-induced intermediate syndrome:aetiology and relationships with myopathy[J].Toxicol Rev,2006,25(1):1.

    [2] 王立軍.急性有機(jī)磷中毒致中間綜合征特點(diǎn)及治療[J].中華內(nèi)科雜志,1997,6(11):785.

    [3] Eddleston M,Phillips MR.Self poisoning with pesticides

    [J].BMJ,2004,328(7430):42.

    [4] Srinivas Rao CH,Venkateswarlu V,Surender T,et al.Pesticide poisoning in south India-opportunities for prevention and improved medical management[J].Trop Med Int Health,2005,10(6):581.

    [5] 劉江華,雷卓青,鄭文軍.有機(jī)磷中毒合并中間綜合征預(yù)后因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(9):1271.

    [6] 石勝蓉.42 例急性有機(jī)磷中毒合并中間綜合征的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(10):1262.

    [7] 鄧 穎,王風(fēng)平,孫 輝,等.影響有機(jī)磷中毒合并中間綜合征頸后的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(8):704.

    [8] Eddleston M,Buckley NA,Eyer P,et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Lancet,2008,371(9612):597.

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