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    顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效分析

    2014-01-23 18:34:51熊性華
    關(guān)鍵詞:腦組織血腫微創(chuàng)

    熊性華

    河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院外科 信陽(yáng) 464100

    顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效分析

    熊性華

    河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院外科 信陽(yáng) 464100

    目的 探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 將2009-02—2013-03我科收治的78例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組采用保守治療,研究組給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療,比較2組近期、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 研究組近期療效優(yōu)良率及遠(yuǎn)期療效治愈率均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效肯定,可降低致殘率及病死率,改善患肢生活質(zhì)量,值得推廣。

    顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù);高血壓腦出血

    高血壓腦出血是一種常見(jiàn)的腦出血類型,可造成繼發(fā)性腦干損傷、顱內(nèi)高壓甚至腦疝,是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。盡早清除顱內(nèi)血腫、清除占位效應(yīng)、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷是治療高血壓性腦出血的關(guān)鍵?,F(xiàn)將2009-02—2013-03我科采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的相關(guān)情況報(bào)道如下。

    1 資料及方法

    1.1 一般資料 選擇2009-02—2013-03我科收治的78例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象,均排除白血病、血友病、血小板減少性紫癜、血管畸形以及腫瘤等引發(fā)顱內(nèi)出血,無(wú)心、肝、腎、肺等器官功能衰竭。隨機(jī)、雙盲分為對(duì)照組38例,研究組40例。對(duì)照組男23例,女15例;年齡38~85歲,平均(60.5±6.4)歲;發(fā)病至就診時(shí)間40 min~5 d,平均(1.5±0.6)d;明確高血壓史35例,無(wú)高血壓史3例,入院時(shí)血壓均超過(guò)190/110 mmHg。出血部位:基底核區(qū)30例,腦葉4例,丘腦3例,小腦1例。側(cè)腦室中線偏移23例,血腫進(jìn)入腦室9例,出現(xiàn)腦疝6例。研究組男24例,女16例;年齡36~84歲,平均(61.1±6.2)歲;發(fā)病至就診時(shí)間45 min~6 d,平均(1.4±0.5)d;明確高血壓史36例,無(wú)高血壓史4例,入院時(shí)血壓均超過(guò)190/110 mmHg。出血部位:基底核區(qū)32例,腦葉4例,丘腦2例,小腦2例。側(cè)腦室中線偏移22例,血腫進(jìn)入腦室10例,出現(xiàn)腦疝8例。2組性別、年齡、病程及病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法 對(duì)照組給予保守治療常規(guī)止血、降血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、甘露醇降顱壓等[3]。研究組給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)[4-5],選擇適宜的血腫穿刺針,根據(jù)CT確定血腫的最大層面,測(cè)出距離OM線的數(shù)值,計(jì)算平面矢狀面血腫的中心距離前額、后枕的數(shù)值,再測(cè)量出血腫中心距離頭皮冠狀面的數(shù)值,確定顱表穿刺點(diǎn)和穿刺深度,常規(guī)消毒、全身麻醉后避開頭顱主要功能區(qū)、血管區(qū)及靜脈竇等,垂直于顱骨電鉆驅(qū)動(dòng)緩緩進(jìn)入硬腦膜后將金屬針芯取出,換用塑料性鈍頭針芯,手工緩緩直入血腫腔,運(yùn)用抽吸、沖洗等技術(shù)將血腫清除,待徹底沖洗后依據(jù)引流情況向血腫腔內(nèi)注入尿激酶(1萬(wàn)~3萬(wàn)U),夾閉引流管2~3 h后開放、持續(xù)引流,沖洗1~2次/d,并注入尿激酶1萬(wàn)~3萬(wàn)U。待血腫基本清除后復(fù)查頭顱CT,依據(jù)引流情況擇期拔去引流管,導(dǎo)管留置24~72 h。

    1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6](1)近期療效:治療后1個(gè)月依據(jù)GOS量表判定:優(yōu):5分,患者恢復(fù)良好、正常生活、輕度神經(jīng)障礙;良:4分,中度殘疾,但生活可自理;中:3分,重度病殘,意識(shí)清晰,不能自理生活;差:2分,植物生存狀態(tài);死亡為1分。(2)遠(yuǎn)期療效:治療后6個(gè)月使用日常生活能力ADL判定,其中ADL1級(jí)為患者日常生活能夠完全自理;2級(jí)為日常生活僅部分恢復(fù)或者獨(dú)立生活;3級(jí)為需要他人幫助,扶拐能行走;4級(jí)為臥床、意識(shí)清醒;5級(jí)為植物生存狀態(tài)。1~3級(jí)為治愈,4~5級(jí)為致殘。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    治療后隨訪6個(gè)月,近期療效對(duì)照組優(yōu)8例,良10例,中14例,差2例,死亡4例,優(yōu)良率47.4%;研究組優(yōu)13例,良18例,中7例,差1例,死亡1例,優(yōu)良率77.5%;觀察組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)期療效對(duì)照組治愈13例(34.2%),致殘16例,死亡9例;研究組治愈26例(65.0%),致殘9例,死亡5例;研究組治愈率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    3.1 病理及手術(shù)選擇 高血壓腦出血患者早期出現(xiàn)病情惡化是由于血腫增大所致,48 h后主要是腦水腫所致。腦出血所致神經(jīng)損傷常常是因血腫占位效應(yīng)而直接損傷腦組織,治療目的主要是盡早清除顱內(nèi)血腫,避免其進(jìn)一步損傷腦組織,以及減輕血腫周圍腦組織腫脹而致的繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷[7]。常規(guī)外科開顱術(shù)創(chuàng)傷大,病人常不能耐受,且術(shù)后不易清醒,致殘率及致死率均較高,常伴顱骨缺如、腦積水等后遺癥[8]。而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì),定位精準(zhǔn),血管及腦組織損傷的可能性明顯降低;對(duì)患者全身情況影響較小,且血腫、年齡大小對(duì)手術(shù)無(wú)明顯限制,能夠有效地清除顱內(nèi)血腫,創(chuàng)傷小;有效降低顱內(nèi)壓,使血腫周邊已腫脹的腦組織壞死程度減慢,降低血腫占位效應(yīng)而致的腦組織破壞,降低致殘率、病死率,改善預(yù)后[9]。

    3.2 手術(shù)適應(yīng)證 幕上出血量>25 mL、小腦出血量>15 mL,且臨床表現(xiàn)明顯者,神經(jīng)功能缺損評(píng)分多在中度以上。

    3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在超早期或早期。大量出血破壞、壓迫腦組織而增加顱內(nèi)壓,血腫進(jìn)入腦室、腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦積水;血細(xì)胞以及代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致血管性水腫,故及時(shí)清除血腫不僅可逆轉(zhuǎn)以上反應(yīng),而且還可改善患者神經(jīng)功能;血腫清除最佳時(shí)間可分成超早期(7 h)、早期(24 h)及急性期(72 h)。腦出血患者24 h內(nèi)有再出血風(fēng)險(xiǎn),會(huì)影響到術(shù)后觀察,而24 h后情況相對(duì)平穩(wěn),利于手術(shù),因此,主張情況許可時(shí)應(yīng)在24~72 h施行微創(chuàng)手術(shù)[10]。危重者尤其是形成腦疝者,應(yīng)立刻手術(shù)搶救生命。

    3.4 注意事項(xiàng)[4]頭顱CT因某些原因常導(dǎo)致掃描基線非標(biāo)準(zhǔn)OM線甚至偏差較大,這時(shí)需依據(jù)CT片子上實(shí)際基線進(jìn)行定位;穿刺方向及置管位置應(yīng)盡可能平行于血腫長(zhǎng)軸,增大接觸面積以促進(jìn)抽吸、引流;血腫量首次一般抽吸30%~55%,剩下使用尿激酶以及分次抽吸、沖洗引流,以利于降低顱內(nèi)壓而又不會(huì)波動(dòng)過(guò)大;血腫多用噴流沖洗,禁用暴力抽吸,不可過(guò)分使用機(jī)械粉碎而抽吸以防血腫腔內(nèi)壓力突降而再出血。超早期不可過(guò)分清除,術(shù)后可不用尿激酶,開放、持續(xù)引流24 h,待血腫穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否使用尿激酶;術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)保證血壓穩(wěn)定以防過(guò)高導(dǎo)致再出血,過(guò)低引起腦組織低灌注而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;術(shù)后注意引流以防引流管阻塞,及時(shí)復(fù)查頭顱CT,酌情調(diào)整引流管留置深度。

    綜上所述,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小,臨床療效肯定,能夠有效清除顱內(nèi)血腫,緩解癥狀,降低患者致殘率、病死率,改善預(yù)后,值得在臨床上加強(qiáng)研究,進(jìn)一步推廣使用。

    [1] 劉振倫,吉玉書,魏志剛.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)治療中等量腦出血的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(2):214.

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    (收稿2014-03-16)

    R743.34

    B

    1673-5110(2014)23-0138-02

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