2型糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素分析

戴彧君，翁 敏（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明650031）

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人體健康的慢性代謝性疾病，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，糖尿病的發(fā)病率正在逐年增加，而且相應(yīng)的各種并發(fā)癥也在增加，其中并發(fā)糖尿病腎病者占20%～30%，已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題[1]。大多數(shù)糖尿病腎病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時已不可逆轉(zhuǎn)，因此，糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對延緩腎功能的惡化，提高患者生活質(zhì)量和延長患者壽命顯得至關(guān)重要。從20世紀(jì)80年代末開始，國外的許多研究均表明，隨機(jī)尿微量清蛋白/尿肌酐比值（UACR）可以用來監(jiān)測尿蛋白排泄情況[2-3]。美國腎臟病基金會/腎臟病預(yù)后質(zhì)量提倡（NKFK/DOQI）關(guān)于慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南也建議用隨機(jī)尿和晨尿UACR替代傳統(tǒng)的定時尿監(jiān)測尿蛋白的排泄變化情況。焦莉莉等[4]在UACR的測定及臨床應(yīng)用的初步評價(jià)中以及蔡永梅等[5]在隨機(jī)UACR測定的臨床價(jià)值中均提到腎小球?yàn)V過率大于10 mL/min的腎臟病患者，可以用隨機(jī)或晨尿UACR代替24 h尿蛋白，用于監(jiān)測尿蛋白排泄的變化。當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于10 mL/min時，二者相關(guān)性較差，無臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究根據(jù)隨機(jī)UACR將2型糖尿病腎病患者分為兩組（早期糖尿病腎病組和臨床期糖尿病腎病組）進(jìn)行研究，探討2型糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013年11月至2014年3月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、糖尿病科和腎內(nèi)科確診為2型糖尿病腎病早期和臨床期患者122例作為研究對象。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 臨床確診為2型糖尿病，病程大于5年，（1）糖尿病腎病早期者：3～6個月內(nèi)復(fù)查隨機(jī)UACR 2～3 次，均為 30～300 mg/g；（2）糖尿病腎病臨床期者：隨機(jī)UACR大于300 mg/g，尿蛋白大于每24小時0.5 g，血清Cr≤177 μmol/L。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于18歲；（2）書寫或閱讀障礙者；（3）在觀察期內(nèi)合并嚴(yán)重感染、急性消化道出血、嚴(yán)重肝功能不全、急性心功能不全、急性腦血管意外、截肢、精神障礙者；（4）拒絕參加測試者；（5）腎功能血清 Cr＞177 μmol/L 者；（6）有高血壓病史者；（7）確診2型糖尿病，病程小于5年者；（8）伴有腎源性血尿者；（9）無糖尿病視網(wǎng)膜改變，僅有大量蛋白尿者。

1.2 方法

1.2.1 分組 取患者3次隨機(jī)尿送檢，應(yīng)用奧林巴斯AU5400分析儀測定UACR，根據(jù)3次隨機(jī)尿的平均UACR，分為早期糖尿病腎病組（UACR 30～300 mg/g）62例，臨床期糖尿病腎病組（UACR＞300 mg/g）60例。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、糖尿病病程，測身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算WHR及BMI。禁食過夜后次日早晨取靜脈血測定FPG、2hPG、Hbg、前清蛋白（PA）、HbA1c、血漿清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）、BUN、Cr及Cys C等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以ss表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用非條件logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組糖尿病病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、年齡、WHR、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較 兩組患者Hbg、ALB、TC、Cr、Cys C 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 糖尿病腎病危險(xiǎn)因素分析 以臨床分型為因變量，將糖尿病病程、Hbg、ALB、TC、Cr、Cys C、BUN 代入logistic回歸方程，結(jié)果顯示，糖尿病病程、TC、Cr及Cys C是糖尿病腎病發(fā)生與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.225、1.715、1.040、29.218，P＜0.05）。見表 3。

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，近年來隨著人們生活飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患病率呈直線上升趨勢，糖尿病腎病患者也在逐年增加，不僅給家庭和社會帶來了巨大壓力，而且更嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量。因此，早期糖尿病腎病的發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。然而，糖尿病腎病發(fā)病隱匿，當(dāng)出現(xiàn)臨床蛋白尿時，腎損傷已進(jìn)入不可逆階段。因此，本研究對早期糖尿病腎病及臨床期糖尿病腎病的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行研究，從而發(fā)現(xiàn)二者間有意義的指標(biāo)及發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，以更好地早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防糖尿病患者病情由糖尿病控制向糖尿病腎病發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者糖尿病病程、Hbg、ALB、TC、Cr、Cys C 及 BUN 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病程、ALB、TC、Cr及Cys C為兩組患者的危險(xiǎn)因素。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較（ss）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較（ss）

注：與早期糖尿病腎病組比較，aP＜0.05。

組別早期糖尿病腎病組臨床期糖尿病腎病組組別早期糖尿病腎病組臨床期糖尿病腎病組n FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）Hbg（g/L）PA（mg/L）HbA1c（%）ALB（g/L）TG（mmol/L）62 60 8.43±2.85 8.80±4.00 16.18±4.84 15.02±4.23 141.16±14.83 127.61±21.12a 143.27±52.55 121.95±58.30 11.03±3.38 8.73±3.32 39.08±2.96 33.40±7.85a 2.09±1.66 2.82±1.73 n TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）UA（μmol/L）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）Cys C（mg/L）62 60 4.65±1.24 5.95±2.18a 3.04±1.03 3.46±1.23 374.74±98.98 407.83±104.38 5.75±1.59 8.27±5.33a 66.98±18.47 128.27±80.41a 0.67±0.24 1.75±1.14a

表3 多因素logistic回歸分析

康立華等[6]分析2型糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃暉等[7]在2型糖尿病患者糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析中指出，糖尿病病程與糖尿病腎病呈明顯的正相關(guān)，提示病程是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素之一。本研究顯示，糖尿病病程也為糖尿病腎病發(fā)生與否的危險(xiǎn)因素。

洪映玲[8]在探討糖尿病腎病患者腎功能檢查中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Cys C指標(biāo)發(fā)生變化時，則可確定腎功能出現(xiàn)異常。張隨法[9]在研究中指出，Cys C可作為2型糖尿病腎病早期診斷的指標(biāo)之一，與Rigalleau等[10]研究相符，在糖尿病腎功能損害的早期，對檢測腎小球?yàn)V過率損傷，Cys C優(yōu)于血Cr，并建議以Cr為基礎(chǔ)的評估腎功能的方法需要改進(jìn)。伍傳琦等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，BUN、Cr均不是評價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。Cys C可以敏感、準(zhǔn)確地反映腎小球早期受損的情況，是理想的反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。Cys C是人體中的一種非糖化的堿性低相對分子質(zhì)量蛋白，由120個氨基酸組成，由于相對分子質(zhì)量小，可以比較順利地通過腎小球，故能在腎小管的近端被分解。另外，在人機(jī)體中，Cys C的產(chǎn)生及代謝通常呈恒定狀況，能在所有的有核細(xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，并存在于各種體液中，不受年齡、性別、體質(zhì)量、炎癥等因素影響，因此，Cys C成為腎功能檢測中非常敏感的指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，Cys C為早期糖尿病腎病及臨床期糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，因此對于Cys C的監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎功能變化的情況，以便作出早期的干預(yù)。

鄒永紅等[12]在臨床研究中指出，在2型糖尿病患者中，合并出現(xiàn)脂類代謝異常的發(fā)生率很高，會加劇患者動脈硬化的危險(xiǎn)性，使患者易發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)，因此，糖尿病腎病患者的治療不僅重點(diǎn)在于控制血糖值，還要注意降低血清TC和TG水平。糖尿病腎病除伴隨高脂血癥引起動脈粥樣硬化外，還可抑制纖維酶原的活性，可能造成腎小球的阻塞以及微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腎組織缺血、低氧，造成一些細(xì)胞因子生成，如血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子等，促進(jìn)腎小球血管形成微小血栓和新生血管形成，促進(jìn)腎小球硬化，增加腎小球通透性，腎小球的濾過功能受損，導(dǎo)致2型糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展[13]。王少清等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TC升高與糖尿病腎病的發(fā)病密切相關(guān)，TC升高則糖尿病患者越易發(fā)展為糖尿病腎病。

本研究還顯示，兩組糖尿病腎病患者的危險(xiǎn)因素包括Cr，而ALB則為保護(hù)因素，作者考慮，隨著糖尿病病程的延長，對腎臟造成不可逆性損傷，起初Cr會有輕度上升，尿蛋白持續(xù)性升高，當(dāng)患者Cr開始逐漸上升時，消化道胃腸不適癥狀便隨之出現(xiàn)，患者飲食欠佳，甚至厭食，ALB逐漸降低，甚至出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。

本次研究探索了2型糖尿病腎病早期及臨床期患者兩組間的生化指標(biāo)關(guān)系及危險(xiǎn)因素，為臨床糖尿病腎病的早期診斷和預(yù)防糖尿病腎病的惡化提供了理論依據(jù)。

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