老年性鎖骨中段骨折保守治療與手術的療效分析

羅濤 陳雨 華筠毅 黃偉杰

老年性鎖骨中段骨折保守治療與手術的療效分析

羅濤 陳雨 華筠毅 黃偉杰

作者單位：200125 上海，浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科

【摘要】目的 比較老年性鎖骨中段骨折保守治療和手術的臨床療效。方法 回顧性研究 2011 年 1 月至 2012 年 1 月，我科治療的老年性鎖骨中段骨折患者 59 例，其中男 43 例，女 16 例，保守治療 ( 肩肘帶外固定 ) 30 例，手術治療 ( 切開復位鋼板內固定 ) 29 例。術后 6、12、24 個月隨訪，X 線片觀察骨折愈合情況，以 Constant-Murley 評分，評價肩關節(jié)功能。結果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間 25.2 ( 24～28 ) 個月。保守治療組，平均愈合時間 ( 24.5±1.1 ) 周，2 例骨不連；手術治療組平均愈合時間 ( 14.4±2.2 ) 周，無骨不連，無鋼板松動、螺釘退出等內固定并發(fā)癥。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( t＝8.012，P＝0.000 )。肩關節(jié)功能 ( Constant-Murley 評分 )：傷后 ( 術后 ) 6 個月，保守治療組平均 ( 43.5±4.5 ) 分，手術組平均 ( 55.4± 6.2 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( t＝3.803，P＝0.001 )；傷后 ( 術后 ) 12 個月，保守治療組平均 ( 68±4.2 ) 分，手術組平均 ( 72±2.6 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( t＝2.837，P＝0.008 )；傷后 ( 術后 ) 24 個月，保守治療組 ( 78± 4.8 ) 分，手術組 ( 82±5.8 ) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( t＝0.260，P＝0.800 )。結論 手術治療可快速恢復鎖骨中段骨折老年患者的肩關節(jié)功能，短期內肩關節(jié)功能優(yōu)于保守治療組，但兩組的遠期療效差異無統(tǒng)計學意義。

【關鍵詞】鎖骨中段骨折；老年人；手術

鎖骨骨折是臨床常見的骨折之一，約占所有骨折的 5%，肩胛帶損傷的 44%。鎖骨不同部位骨折的發(fā)病率有顯著差別，其中鎖骨中段骨折最為常見，約占 75%，鎖骨遠端骨折占 21%，鎖骨近端骨折僅占 3%[1]。鎖骨中段骨折保守治療主要采用“8”字繃帶固定或肩肘帶 ( 三角巾 ) 懸吊，手術治療包括切開復位，鋼板螺釘內固定及彈性釘內固定等多種手術方式。對于鎖骨中段骨折治療方法的選擇，尤其是老年性鎖骨中段骨折，目前仍然存在爭議，缺乏被患者和醫(yī)師均接受的一致意見。回顧性研究2011 年 1 月至 2012 年 1 月，我科治療的老年性鎖骨中段骨折患者 59 例，分別行保守治療和切開復位鋼板內固定治療，比較分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病例 59 例，男 43 例，女 16 例，年齡60～82 歲，平均年齡 68.2 歲。交通傷 22 例，日常生活傷 37 例。保守治療組 30 例，男 20 例，女10 例，年齡 60～82 歲，平均年齡 70.3 歲。手術治療組 29 例，男 23 例，女 6 例，年齡 60～74 歲，平均年齡 67.1 歲，兩組患者的年齡和性別分布差異無統(tǒng)計學意義。X 線片上測量骨折移位程度：保守治療組 ( 1.8±1.1 ) cm，手術治療組 ( 2.4±1.8 ) cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 ( t＝0.250，P＝0.700 )。

二、手術方法

頸叢麻醉或全麻下，患者仰臥位或沙灘椅位，患側墊小枕，頭部偏向健側鎖骨。平行于鎖骨長軸上緣做一水平切口，切開皮膚和皮下組織，沿三角?。狈郊￠g隙顯露骨折端，清理骨折端后，直視下復位，以鎖定或非鎖定鎖骨重建鋼板固定，確保骨折遠、近端各至少 3 枚螺釘固定，如有碟形骨塊可予拉力螺釘固定。透視確認骨折復位及內固定滿意后，將三角肌和斜方肌筋膜對合，分層縫合切口。

三、術后處理

所有患者均嚴格規(guī)范的預防性使用抗生素，術前 30 min 予以頭孢呋辛 1.5 g 靜脈滴注，術后 24 h內再予頭孢呋辛 1.5 g 靜脈滴注，頭孢類過敏者則換用克林霉素 0.6 g，用法同前。術后三角巾懸吊患側前臂，無需其它外固定。術后第 2 天即開始輕柔的Cordman 肩關節(jié)環(huán)繞練習和鐘擺運動等肩關節(jié)被動功能鍛煉，術后 4～6 周，X 線片證實骨痂形成、骨折線模糊時，開始肩關節(jié)主動功能鍛煉，包括肩關節(jié)外旋、內旋及旋后練習。當影像學證實骨折愈合良好后可允許肩關節(jié)無限制活動，包括外展、前屈等主動活動。保守治療組，肩肘帶外固定后 4～6 周開始肩關節(jié)功能鍛煉，方法及步驟同手術組。

四、療效評價標準

所有患者均門診定期隨訪，進行療效評價。保守治療組外固定后及手術治療組術后 1、2、3、6、 12 及 24 個月攝 X 線片觀察骨痂生長和骨折愈合情況。保守治療組傷后 ( 手術治療組術后 ) 6、12 和24 個月，分別行 Constant-Murley 評分，評價肩關節(jié)功能。

五、統(tǒng)計學分析

應用 SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件 ( SPSS 公司，美國 ) 進行統(tǒng)計學分析。各組間資料比較時，采用團體 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間 24～28 個月，平均 25.2 個月。X 線片示骨折愈合時間：保守治療組除 2 例骨折不愈合外，余在 6 個月內均愈合，其中畸形愈合 8 例，平均愈合時間 ( 24.5±1.1 ) 周( 圖 1a～c )；手術治療組無骨折不愈合，無鋼板松動、螺釘退出等內固定并發(fā)癥，平均愈合時間( 14.4±2.2 ) 周 ( 圖 1d～f )。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.000，t＝8.012 )。肩關節(jié)功能( Constant-Murley 評分 )：傷后 ( 術后 ) 6 個月，保守治療組 ( 43.5±4.5 ) 分，手術組 ( 55.4±6.2 ) 分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( t＝3.803，P＝0.001 )；傷后 ( 術后 ) 12 個月，保守治療組 ( 68±4.2 ) 分，手術組 ( 72±2.6 ) 分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( t＝2.837，P＝0.008 )；傷后 ( 術后 ) 24 個月，保守治療組 ( 78±4.8 ) 分，手術組 ( 82±5.8 ) 分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( t＝0.260，P＝0.800 )。早期肩關節(jié)功能，手術組治療明顯優(yōu)于保守治療組，但遠期肩關節(jié)功能，兩組間差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 1 )。

表 1 肩關節(jié)功能評分比較 ( x-±s )Tab.1 A comparison of shoulder function scores ( x-±s )

討 論

一、鎖骨中段骨折的特點

鎖骨中段骨折是最常見的鎖骨骨折類型，通常指喙鎖韌帶內側界與肋鎖韌帶外側界之間的骨折。鎖骨骨折好發(fā)于中段可能與以下因素有關：( 1 ) 鎖骨中 1/3 最薄、最窄；( 2 ) 無論在彎曲面還是橫切面上，鎖骨的中 1/3 都是過渡區(qū)，導致其成為力學上的薄弱點；( 3 ) 鎖骨中 1/3 是惟一沒有被韌帶或肌肉附著支持的部分[2-3]。成人和青少年的鎖骨骨折多由中或高能量的暴力直接損傷所致，如高處墜落、交通傷、運動傷等，但老年人常合并骨質疏松癥，故老年人的鎖骨骨折多由跌倒等低能量損傷所致[4]。本組病例中，交通傷 22 例，占 37.3%，日常生活跌倒傷 37 例，占 62.7%。故預防老年人日常生活的跌倒意外，是降低鎖骨骨折及其它部位骨折風險的有效途徑。

圖 1 a，d：術前；b，e：術后 6 個月；c，f：術后 12 個月Fig.1 a, d: Pre-operation; b, e: 6 months post-operation; c, f: 12 months postoperation

二、老年性鎖骨中段骨折的治療方法

鎖骨中段骨折尤其是老年患者鎖骨中段骨折的治療方法目前仍無一致意見，應綜合考慮患者的全身情況、傷前的活動程度及患者的主觀預期等，選擇合理的治療方法。鎖骨中段骨折的移位和畸形程度與肩關節(jié)功能密切相關，故鎖骨中段骨折可分為無移位 ( 或輕度移位 )及明顯移位兩大類，前者多行保守治療，一般很少影響功能和美觀，而后者經保守治療后可引起肩部畸形、骨不連、肩關節(jié)痛及肩關節(jié)功能受限等并發(fā)癥。尤其是粉碎性骨折、老年患者及女性患者，并發(fā)癥的發(fā)生率更高。傳統(tǒng)觀點認為，鎖骨中段骨折保守治療效果良好，骨不連發(fā)生率低，即使是移位的鎖骨中段骨折也可保守治療[4-5]。保守治療還具有費用低廉，操作簡單，無麻醉、血管神經損傷、感染、內固定失敗等風險，但也具有肩部不適、需經常調整外固定及上肢水腫、靜脈充血、上肢麻痹等缺點。近年來文獻報道，鎖骨中段移位性骨折保守治療的效果并不理想，骨不連的發(fā)生率高達 15%，患者的不滿意率達 31%[6]。手術治療可達到解剖復位，避免畸形愈合發(fā)生，確切固定后可早期功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能的快速恢復[7]。手術治療的創(chuàng)傷處于可控范圍，并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，根據患者具體情況，有學者微創(chuàng)治療鎖骨骨折，也取得了良好的效果[8]。本組病例，盡管手術組的骨折移位程度和骨折粉碎程度明顯重于保守治療組，但術后 6 個月和術后 12 個月的肩關節(jié)功能評價明顯優(yōu)于保守治療組，表明切開復位鋼板內固定手術是治療有移位的鎖骨中段骨折的有效手段。由于老年患者常常合并骨質疏松、肩關節(jié)粘連、肩峰撞擊癥及肩袖退變，術前肩關節(jié)功能低于成年人及青少年，遠期骨折愈合后，肩關節(jié)功能的恢復程度有限，故手術治療組和保守治療組的遠期肩關節(jié)功能沒有顯著性差異。

三、老年性鎖骨中段骨折的手術指征及反指征

如前所述，目前對于老年性鎖骨中段骨折的手術指征尚無一致意見，應根據患者的具體情況決定。手術目的是盡快恢復一個無痛的且功能良好的肩關節(jié)。對于一般情況良好、性格活躍的老年鎖骨中段骨折患者，具有以下情況時，應考慮手術治療：( 1 ) 骨折短縮移位＞2 cm；( 2 ) 骨折端突出于皮下，產生皮膚激惹征象；( 3 ) 伴有血管神經損傷；( 4 ) 開放性骨折；( 5 ) 浮肩損傷。當患者存在以下情況時，應認為是手術的反指征，選擇保守治療：( 1 ) 手術區(qū)域存在感染或燒傷；( 2 ) 糖尿病患者血糖控制欠佳，切口感染及愈合不良風險大；( 3 ) 日常活動量小的“不活躍”老人；( 4 ) 精神疾病患者及不接受手術治療者。

綜上所述，保守治療和切開復位鋼板內固定手術都是治療老年性鎖骨中段骨折的有效手段，各有利弊，手術治療可早期恢復肩關節(jié)功能，減輕患者疼痛，而保守治療安全、簡單、價廉，可取得與手術治療相似的遠期療效，應綜合考慮患者的具體情況，選擇個體化的、合理的治療方式，以恢復無痛的且功能良好的肩關節(jié)。本研究的局限性為樣本量較小及回顧性研究，尚需進一步大樣本、前瞻性、多中心的研究，以更全面、深入、客觀的評價兩種治療方法對于老年性鎖骨中段骨折的意義。

參 考 文 獻

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[2] Stegeman SA, Fernandes NC, Krijnen P, et al. Online radiographic survey of midshaft clavicular fractures: no consensus on treatment for displaced fractures. Acta Orthop Belg, 2014, 80(1):82-87.

[3] Potter JM, Jones C, Wild LM, et al. Dose delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fixation versus delayed reconstruction of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16(5):514-518.

[4] Murray IR, Foster CJ, Eros A, et al. Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(13):1153-1158.

[5] Robinson CM, Goudie EB, Murray IR, et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(17): 1576-1584.

[6] Virtanen KJ, Remes V?, Pajarinen J, et al. Sling compared with plate osteosynthesis for treatment of displaced midshaft clavicular fractures: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(17):1546-1553.

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( 本文編輯：李貴存 )

. 肩關節(jié)外科 Shoulder surgery .

An analysis of conservative treatment and operation for elderly midshaft fractures of the clavicle

LUO Tao,CHEN Yu, HUA Yun-yi, HUANG Wei-jie. Department of Orthopaedics, Shanghai Punan Hospital of Pudong New-area, Shanghai, 200125, PRC

【Abstract】Objective To compare clinical outcomes of conservative treatment and operation for elderly midshaft fractures of the clavicle. Methods Fifty-nine cases with midshaft fractures of the clavicle from January 2011 to January 2012 were retrospectively analyzed, including 43 males and 16 females. Thirty cases received conservative treatment ( external fixation with shoulder and elbow girdle ) and 29 cases received operation ( open reduction and internal fixation with reconstruction plate ). Fracture union was evaluated with X-rays and shoulder functions were evaluated with Constant-Murley score at 6 months, 12 months and 24 months postoperatively. Results All patients were followed up. The mean follow up period was 25.2 months ( range: 24-28 months ). The mean period of radiographic union was ( 24.5±1.1 ) weeks including 2 nonunion cases in conservative group, and ( 14.4±2.2 ) weeks in operative group without nonunion or hardware-related complications. statistically significant ( t=8.012, P=0.000 ). According to Constant-Murley scoring system, the mean score was ( 43.5±4.5 ) in conservative group and ( 55.4±6.2 ) in operative group 6 months after the injury with statistical significance ( t=3.803, P=0.001 ). The results were ( 68±4.2 ) in conservative group and ( 72±2.6 ) in perative group 12 months after the injury with statistical significance ( t=2.837, P=0.008 ). The results were ( 78±4.8 ) in conservative group and ( 82±5.8 ) in perative group 24 months after the injury without statistical significance ( t=0.260, P=0.800 ). Conclusions Operative treatment provides an earlier functional recovery of the shoulder in elderly people. The shoulder functions in operative treatment are better than in the conservative treatment. However there are no statistical differences between operation and conservative treatment in long-term shoulder founction recovery.

【Key words】Midshaft fracture of the clavicle; Elderly; Operation

( 收稿日期：2015-04-28 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.003

中圖分類號：R683.4