傷口門(mén)診聯(lián)合家庭參與式護(hù)理在居家老年病人壓瘡治療中的應(yīng)用效果

田素萍，曾 潔，林彩虹，李 滿

壓瘡是臥床和重癥病人的常見(jiàn)并發(fā)癥［1－3］，久治難愈的慢性傷口成為其臨床特征，治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)、耗費(fèi)巨大［3，4］。近年來(lái)，隨著人口老齡化的到來(lái)，老年人皮膚衰退，加之長(zhǎng)期臥床、翻身困難等，導(dǎo)致皮膚壓瘡發(fā)生率不斷升高，特別是部分在家中護(hù)理的壓瘡病人急劇增加。社區(qū)人員專業(yè)水平不足，而病人家庭難以長(zhǎng)期在傷口門(mén)診換藥，導(dǎo)致壓瘡長(zhǎng)期不愈給病人家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。為了有效治療居家老人的壓瘡，同時(shí)減輕病人家庭的負(fù)擔(dān)，我院于2012年3月對(duì)門(mén)診就診處理的居家老年壓瘡病人采用傷口門(mén)診聯(lián)合家庭參與式護(hù)理的方式治療壓瘡，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年3月在深圳市人民醫(yī)院傷口門(mén)診就診的居家老年壓瘡病人46例（96處）為觀察組。選擇采用家庭參與式護(hù)理前在傷口門(mén)診常規(guī)換藥的老年壓瘡病人72例（138處）為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：按照歐洲壓瘡專家組（EPUAP）壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷為Ⅱ期～Ⅳ期的壓瘡病人，家屬或病人有積極治療的愿望，病人長(zhǎng)期照護(hù)者具有小學(xué)以上文化程度，愿意參與傷口換藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期病人或家屬不能配合的病人。觀察組：Ⅱ期壓瘡16處，Ⅲ期壓瘡57處，Ⅳ期壓瘡23處（伴骨外露和肌腱外露各6處）；男30例（64處），女16例（32處）；年齡65歲～97歲（65.84歲±17.90歲）；原發(fā)病：卒中后癱瘓22例（48處），血管性癡呆8例（18處），截癱14例（27處），帕金森綜合征2例（3處）。

1.2 觀察組護(hù)理方法

1.2.1 簽署知情同意書(shū) 在病人首診時(shí)與病人家屬溝通，詳細(xì)介紹傷口門(mén)診聯(lián)合家庭參與式護(hù)理的方案、意義、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、需要配合的項(xiàng)目等，取得病人家屬的理解，并簽署《傷口門(mén)診聯(lián)合家庭參與式護(hù)理治療壓瘡知情同意書(shū)》。

1.2.2 建立聯(lián)系方式 治療師與病人家屬通過(guò)微信或QQ方式建立聯(lián)系，并將病人一般情況及壓瘡的基本資料（包括位置、分期、大小、顏色、滲液量、疼痛評(píng)分、氣味，初診時(shí)的照片）等均記錄在微信或QQ中。

1.2.3 壓瘡換藥方法 全部壓瘡均采用濕性愈合原理進(jìn)行換藥［6］。消毒創(chuàng)面周?chē)?，生理鹽水清洗創(chuàng)面，有壞死組織時(shí)采用自溶聯(lián)合銳器清創(chuàng)的方式進(jìn)行清創(chuàng)（銳器清創(chuàng)必須由治療師完成）。根據(jù)創(chuàng)面不同時(shí)期及不同情況選用敷料：干性壞死期選用水凝膠；炎性反應(yīng)期采用藻酸鹽敷料或泡沫類(lèi)敷料，感染創(chuàng)面選用抗菌敷料；肉芽生長(zhǎng)期應(yīng)用水膠體類(lèi)敷料；上皮爬行期選用水膠體類(lèi)或薄膜類(lèi)敷料，換藥時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面情況1d～7d更換1次。

1.2.4 培訓(xùn)病人的長(zhǎng)期照護(hù)者 初期治療師在為病人換藥時(shí)，照護(hù)者在一旁進(jìn)行觀摩，同時(shí)治療師通過(guò)講解的方式對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：①壓瘡基本知識(shí)。結(jié)合病人的實(shí)際情況介紹壓瘡的分期、顏色；利用換藥室墻面的宣傳欄圖片材料介紹傷口愈合的過(guò)程（清除壞死組織→促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)→促進(jìn)上皮爬行→傷口愈合）；如何測(cè)量傷口的大小和傷口拍照的注意事項(xiàng)及技巧；如何區(qū)分壞死組織和正常組織；如何判斷傷口內(nèi)有無(wú)潛行、竇道和瘺管等存在；根據(jù)敷料浸濕的情況判斷滲液量的多少，并決定換藥的時(shí)機(jī)；根據(jù)傷口滲液的顏色、氣味判斷傷口是否有感染。②換藥技巧的培訓(xùn)。治療師在換藥過(guò)程中向照護(hù)者介紹傷口換藥前的準(zhǔn)備（消毒液、生理鹽水、一次性換藥包、口罩、無(wú)菌手套、無(wú)菌剪刀敷料等）；揭開(kāi)敷料的順序（污染敷料應(yīng)從上至下，不可從敷料中間解開(kāi)，所有的敷料均要徹底清除，特別是潛行和竇道內(nèi)的敷料）；傷口清洗的流程（清潔的傷口應(yīng)從里向外，感染傷口則相反，對(duì)于有潛行或竇道的傷口要對(duì)潛行和竇道進(jìn)行清洗，對(duì)于有大量壞死組織合并厭氧菌感染有惡臭的傷口可以用過(guò)氧化氫沖洗后再用生理鹽水徹底清洗）；清洗完畢后用無(wú)菌干紗布擦干創(chuàng)面，再根據(jù)傷口情況選擇敷料（填塞敷料時(shí)注意不要填塞太緊，外層敷料要超過(guò)傷口邊緣2cm以上）；敷料固定技巧，采用膠布固定時(shí)，膠布不宜過(guò)長(zhǎng)，且需要采用多點(diǎn)加壓的方式粘貼；肢體傷口在包扎的時(shí)候松緊適宜，以免影響血液循環(huán)。

1.2.5 評(píng)價(jià)照護(hù)者 經(jīng)過(guò)幾次觀摩與培訓(xùn)后，治療師通過(guò)提問(wèn)的方式對(duì)照護(hù)者進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解照護(hù)者對(duì)壓瘡基本知識(shí)的掌握程度，并對(duì)欠缺的部分加以強(qiáng)化。逐漸讓照護(hù)者參與換藥，指導(dǎo)照護(hù)者換藥技巧。待照護(hù)者掌握相關(guān)知識(shí)和換藥技巧后方可獨(dú)立在家換藥。

1.2.6 遠(yuǎn)程指導(dǎo) 照護(hù)者在家中換藥過(guò)程中需要治療師進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。照護(hù)者將每次換藥時(shí)的照片（包括揭開(kāi)敷料前的照片和清洗傷口后的照片）通過(guò)微信或QQ的方式發(fā)送給治療師，治療師根據(jù)照片判斷病人傷口換藥時(shí)機(jī)是否正確、愈合的情況是否良好、有無(wú)異常情況如感染、傷口周?chē)つw浸漬等情況，給照護(hù)者提供指導(dǎo)意見(jiàn)，如果傷口愈合情況良好，可繼續(xù)在家換藥，如有特殊情況需盡快返回傷口門(mén)診處理。

1.2.7 全程全身干預(yù) 在護(hù)理過(guò)程中給予全程的全身干預(yù)。①減壓措施：于病人初診時(shí)制定減壓計(jì)劃，指導(dǎo)家屬或護(hù)工執(zhí)行，如氣墊床持續(xù)減壓，2h翻身1次，骨突處墊軟枕。②營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)價(jià)病人的吞咽功能后確定攝入途徑，吞咽嗆咳或困難者給予鼻飼，2h按標(biāo)準(zhǔn)方法鼻飼300mL均衡營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)1次，每日6次或7次。吞咽正常者每日分5餐或6餐口服。③活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)病人的肢體功能和意識(shí)狀態(tài)，指導(dǎo)病人主動(dòng)或被動(dòng)做肢體功能鍛煉，每日3次，每次10min；截癱者坐輪椅活動(dòng)每日2次或3次，每次時(shí)間≤1h，15min用上臂支撐抬起臀部1次，每次堅(jiān)持1min～3min。④皮膚護(hù)理指導(dǎo)：有效收集大小便，大小便失禁和傷口滲液污染皮膚時(shí)隨時(shí)用溫水清洗，棉布擦干，涂抹潤(rùn)膚露。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)每處壓瘡均在治療后第14天、第28天、第56天和第84天按照壓瘡愈合計(jì)分項(xiàng)目對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算治愈率和愈合時(shí)間，在治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)每例壓瘡的門(mén)診換藥次數(shù)。

1.3.1 壓瘡愈合計(jì)分 采用美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel）設(shè)計(jì)的壓瘡愈合計(jì)分表（PUSH）［7］進(jìn)行計(jì)分。①內(nèi)容及評(píng)分方法：壓瘡面積的測(cè)量：用米尺測(cè)量壓瘡的最大長(zhǎng)度和寬度，面積（長(zhǎng)×寬）以平方米為單位，選擇相應(yīng)分值，愈合計(jì)0分，＜0.3cm2計(jì)1分，0.3cm2～0.6cm2計(jì)2分，0.7cm2～1.0cm2計(jì)3分，1.1cm2～2.0cm2計(jì)4分，2.1cm2～3.0cm2計(jì)5分，3.1cm2～4.0cm2計(jì)6分，4.1cm2～8.0cm2計(jì)7分，8.1cm2～12.0cm2計(jì)8分，12.1cm2～24.0cm2計(jì)9分，＞24.0cm2計(jì)10分。滲液量估計(jì)與計(jì)分根據(jù)敷料的滲透情況估計(jì)滲液量并選擇相應(yīng)分值，干燥無(wú)滲液計(jì)0分，24h滲液＜5mL為少量（計(jì)1分），5mL～10mL為中量（計(jì)2分），＞10 mL為大量（計(jì)3分）。組織類(lèi)型評(píng)估與計(jì)分根據(jù)壓瘡的外觀確定組織類(lèi)型并選擇相應(yīng)分值，壓瘡閉合計(jì)0分，壓瘡表淺并有上皮化計(jì)1分，清潔并有肉芽生長(zhǎng)計(jì)2分，有任何腐肉但無(wú)壞死組織計(jì)3分，有任何壞死組織計(jì)3分。②臨床意義：3項(xiàng)計(jì)分的總和用于判斷效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效。

1.3.2 愈合時(shí)間 從壓瘡治療開(kāi)始至愈合所需的時(shí)間為愈合時(shí)間。愈合指證：壓瘡閉合，3%過(guò)氧化氫涂抹閉合區(qū)無(wú)泡沫產(chǎn)生，為氧化反應(yīng)陰性［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治愈率用百分率（%）表示，采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組PUSH評(píng)分比較分

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、治愈情況及換藥次數(shù)比較

3 討論

3.1 家屬參與式護(hù)理治療壓瘡的療效 本研究結(jié)果顯示，兩組在換藥早期（護(hù)理14d、28d后）的愈合效果沒(méi)有差別（P＞0.05），而在換藥中后期（護(hù)理56d、84d后）觀察組愈合效果明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。分析此結(jié)果與下列因素有關(guān)：①在換藥早期，由于病人剛到門(mén)診就診，依從性較高，絕大多數(shù)病人可以根據(jù)造口師的要求按時(shí)到傷口門(mén)診換藥，且兩組均在傷口門(mén)診由造口師換藥或在造口師的指導(dǎo)下?lián)Q藥，因此傷口愈合的效果無(wú)明顯差異。②在傷口愈合的中后期，隨著病程的延長(zhǎng)，傷口門(mén)診常規(guī)換藥組的病人由于各方面的原因，按時(shí)返院接受治療師換藥的情況逐漸減少，病人在門(mén)診就診的間隔時(shí)間經(jīng)常＞10d，這與濕性療法傷口換藥間隔時(shí)間1d～7d的常規(guī)不相符，而且在就診記錄中存在只有敷料費(fèi)用而沒(méi)有換藥費(fèi)用的情況，這說(shuō)明在病人的就診記錄中有一部分是到傷口門(mén)診來(lái)買(mǎi)敷料而不是真正的帶病人回來(lái)?yè)Q藥。由于病人的照護(hù)者沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，只是憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行換藥，而且沒(méi)有專業(yè)人員動(dòng)態(tài)跟蹤評(píng)價(jià)指導(dǎo)敷料使用，導(dǎo)致傷口愈合不良甚至惡化，最終導(dǎo)致壓瘡愈合時(shí)間延長(zhǎng)。而家庭參與式護(hù)理由于在換藥的早期經(jīng)過(guò)造口師的培訓(xùn)，已基本掌握傷口換藥的方法；再加上與造口師實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)溝通，使病人即使在家中，仍然能夠得到正確的傷口護(hù)理，從而保證了治療效果。

3.2 家屬參與式護(hù)理可減輕病人的家庭負(fù)擔(dān) 家庭參與式護(hù)理在保證壓瘡治療效果的前提下，還可以有效減輕病人的家庭負(fù)擔(dān)。將1例行動(dòng)不便、有多處壓瘡的老人送至醫(yī)院、排隊(duì)、掛號(hào)看病，往往需要多名家屬和陪護(hù)人員協(xié)助方可完成，很多病人家屬需要向單位請(qǐng)假，或者雇傭他人搬運(yùn)病人。本研究結(jié)果顯示，觀察組門(mén)診換藥次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。門(mén)診換藥次數(shù)減少節(jié)省了家屬陪伴所需要的時(shí)間和來(lái)回所需的交通費(fèi)等，因而減輕了病人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是本研究未對(duì)兩組方法的濕性愈合敷料等材料費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，故成本效益分析不夠完善。

3.3 在實(shí)施家庭參與式護(hù)理中需要注意的問(wèn)題 由于病人的照護(hù)者大多數(shù)都不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，還有相當(dāng)一部分照護(hù)者文化程度較低，因此在實(shí)施家庭參與式護(hù)理的過(guò)程中，安全是首要考慮的問(wèn)題。首先與病人家屬溝通，講清楚在護(hù)理過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)，以取得法律的保護(hù)。其次，必須強(qiáng)調(diào)病人要有長(zhǎng)期的照護(hù)者，因?yàn)閰⑴c換藥護(hù)理的照護(hù)者必須經(jīng)過(guò)治療師系統(tǒng)培訓(xùn)并評(píng)價(jià)合格后方可進(jìn)行換藥，所以，一旦照護(hù)者更換后，必須重新對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)和評(píng)價(jià)，方可獨(dú)立換藥。建立聯(lián)系方式，動(dòng)態(tài)追蹤是非常重要的。傷口換藥過(guò)程是一個(gè)需要連續(xù)評(píng)估、不斷調(diào)整方案的過(guò)程。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)時(shí)圖片和影像傳輸成為了可能。通過(guò)微信或QQ與病人家屬或照護(hù)者建立聯(lián)系，家屬或照護(hù)者在每次換藥時(shí)拍攝傷口照片，并發(fā)送給造口師，由造口師判斷傷口愈合情況，給予指導(dǎo)敷料的應(yīng)用，并在傷口出現(xiàn)異常情況如感染、局部受壓出現(xiàn)壞死組織等時(shí)及時(shí)要求病人返院處理，從而保證了病人在家中換藥的效果。另外，需要注意的是，在實(shí)施家庭參與式護(hù)理過(guò)程中采用的是濕性療法，主要運(yùn)用濕性愈合敷料進(jìn)行換藥，照護(hù)者不得在家進(jìn)行銳器清創(chuàng)，也不能使用負(fù)壓封閉技術(shù)等具有風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理方法。

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