合作性學(xué)習(xí)在緩解護(hù)生精神科實(shí)習(xí)焦慮中的應(yīng)用效果

尹 聰，楊冰香，艾 萍

精神科臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生學(xué)習(xí)精神科護(hù)理學(xué)的一個(gè)重要組成部分，由于重癥精神科病房管理的特殊性以及普遍存在的對(duì)重型精神疾病的社會(huì)歧視和誤解［1］，尤其是對(duì)精神障礙病人攻擊行為的擔(dān)憂致使護(hù)生在進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)前會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮，而護(hù)生的心理狀態(tài)能否達(dá)到最佳效果，直接影響護(hù)生臨床實(shí)習(xí)效果的重要因素之一，同時(shí)也會(huì)對(duì)護(hù)生的心理產(chǎn)生負(fù)面影響。在分段式教學(xué)模式中，護(hù)生在集中的臨床實(shí)習(xí)期間跟隨臨床帶教老師進(jìn)行實(shí)習(xí)，缺乏同伴支持。本研究結(jié)合護(hù)生所在護(hù)理學(xué)院的雙導(dǎo)師制同步式護(hù)理本科實(shí)踐教學(xué)模式［2］，在“理論－臨床實(shí)踐”這一同步式教學(xué)模式的全過程中，將合作性學(xué)習(xí)運(yùn)用于精神科護(hù)理教學(xué)，以合作性學(xué)習(xí)小組為基本形式，護(hù)生們?cè)谛〗M內(nèi)共同學(xué)習(xí)、互相討論、互幫互學(xué)，使自己和每個(gè)小組成員的學(xué)習(xí)達(dá)到效果最大化［3］，與此同時(shí)，在同伴支持下緩解實(shí)習(xí)帶來的焦慮?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年9月—2013年12月我院學(xué)習(xí)《護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施》精神科護(hù)理內(nèi)容的護(hù)理本科生84名，為2年級(jí)下學(xué)期實(shí)習(xí)護(hù)生，均為首次進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)。其中男30名，女54名，年齡20.65歲±0.85歲。

1.2 合作性學(xué)習(xí)方法 “護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施”是實(shí)施雙導(dǎo)師制同步式教學(xué)模式的核心課程，內(nèi)容涵蓋傳統(tǒng)的內(nèi)科、外科、婦科、兒科及精神心理學(xué)科領(lǐng)域。在精神科護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)過程中，理論課堂采取小組討論式授課，以案例分析為核心。臨床實(shí)習(xí)接受1位學(xué)院專職與2位臨床兼職帶教老師的小組式帶教，每位學(xué)院專職教師指導(dǎo)一個(gè)7人或8人的臨床實(shí)習(xí)組，每個(gè)實(shí)習(xí)組分成兩個(gè)實(shí)習(xí)小組，分別在兩個(gè)不同的科室實(shí)習(xí)，各有一位臨床兼職帶教老師協(xié)助。

1.2.1 幫助護(hù)生盡快適應(yīng)環(huán)境，增強(qiáng)安全感，緩解焦慮 學(xué)院專職教師和臨床兼職教師將在對(duì)各個(gè)實(shí)習(xí)小組進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上采取以下措施。①護(hù)生在進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)的第1天進(jìn)行病房安全教育，并在平時(shí)的工作中通過案例不斷強(qiáng)調(diào)病房安全的重要性，增強(qiáng)護(hù)生在精神科病房里實(shí)習(xí)時(shí)的安全意識(shí)。②注重挑選合適的病人作為護(hù)生第1次溝通對(duì)象，幫助護(hù)生樹立信心，有良好的開端；適當(dāng)在病人面前表揚(yáng)護(hù)生，幫助護(hù)生建立良好的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)護(hù)患間的溝通［4］；同時(shí)協(xié)助小組選擇各項(xiàng)小組活動(dòng)的參與對(duì)象，以減少活動(dòng)過程中突發(fā)狀況的發(fā)生。③給護(hù)生講解臨床遇到的各種精神癥狀的實(shí)例及各類精神疾病的特點(diǎn)，幫助其理論聯(lián)系實(shí)際；在實(shí)習(xí)過程中觀察護(hù)生的反應(yīng)，針對(duì)每個(gè)護(hù)生不同的問題，給予個(gè)別輔導(dǎo)，實(shí)施個(gè)性化教學(xué)。和諧的臨床實(shí)習(xí)氛圍，良好的團(tuán)隊(duì)文化，積極、健康的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境可以增強(qiáng)護(hù)生的歸屬感，進(jìn)而更好地關(guān)愛病人［5］。

1.2.2 合作性學(xué)習(xí)貫徹理論實(shí)習(xí)全過程 理論授課前教師會(huì)將護(hù)生按照臨床實(shí)習(xí)組別布置預(yù)習(xí)任務(wù)，包括閱讀指定的與案例相關(guān)的文獻(xiàn)、準(zhǔn)備課堂案例討論和匯報(bào)所需的內(nèi)容。各實(shí)習(xí)組自行分配任務(wù)，分工合作。理論課堂以案例分析為核心，所選案例來源于護(hù)生即將進(jìn)入實(shí)習(xí)的科室。護(hù)生以小組形式針對(duì)案例進(jìn)行討論、匯報(bào)、分析和反饋，使護(hù)生充分了解將要進(jìn)行個(gè)案管理的案例類型，消除誤解。課堂活動(dòng)采取小組評(píng)價(jià)，每個(gè)小組的成績由教師評(píng)分、組間互評(píng)和組內(nèi)評(píng)分組成。臨床實(shí)習(xí)前專職老師和臨床老師溝通選擇合適的病例（包括診斷、用藥及檢查等方面的內(nèi)容），提供給護(hù)生做實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備。護(hù)生按實(shí)習(xí)組在學(xué)院教師的指導(dǎo)下開展實(shí)習(xí)前討論會(huì)，匯報(bào)從疾病病因到診斷、治療與護(hù)理相關(guān)的全部內(nèi)容，同時(shí)提交臨床各項(xiàng)小組活動(dòng)的計(jì)劃。這一過程促使護(hù)生做好充分的知識(shí)、技能和心理準(zhǔn)備。在教師評(píng)估通過后，進(jìn)入附屬醫(yī)院精神科及武漢某三級(jí)甲等醫(yī)院精神科實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)期間，每位護(hù)生在指導(dǎo)下主管1個(gè)或2個(gè)案例，以小組形式開展治療性訪談、治療性小組活動(dòng)、健康教育活動(dòng)。每天實(shí)習(xí)結(jié)束前30min開展實(shí)習(xí)后討論會(huì)，分享個(gè)案護(hù)理和小組活動(dòng)的感受和經(jīng)驗(yàn)。尤其鼓勵(lì)護(hù)生講述內(nèi)心的焦慮、恐懼等真實(shí)感受。

1.3 調(diào)查工具 采用自編的半結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查護(hù)生精神科實(shí)習(xí)焦慮的因素。采用有良好信效度的Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］調(diào)查護(hù)生在干預(yù)前后的焦慮狀況，包括20個(gè)條目，按4級(jí)（1分～4分）評(píng)分，將每個(gè)條目的得分相加即得到粗分，經(jīng)過粗分×1.25后取整后得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分＜40分為無焦慮情緒，41分～54分為有輕度焦慮情緒，≥55分為有中重度焦慮情緒。發(fā)放問卷84份，回收有效問卷84份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

通過總結(jié)半結(jié)構(gòu)式問卷，發(fā)現(xiàn)引發(fā)護(hù)生焦慮前3位的因素分別為擔(dān)心與精神病病人不能進(jìn)行有效溝通、擔(dān)心學(xué)習(xí)成績以及老師提問、擔(dān)心遭受精神病病人的暴力攻擊。干預(yù)前護(hù)生SAS得分為5 9.1 6分±14.78分，干預(yù)后護(hù)生SAS得分為38.42分±9.43分，干預(yù)前后護(hù)生SAS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝35.47，P＜0.05）。干預(yù)前后護(hù)生焦慮水平變化見表1。

表1 護(hù)生干預(yù)前后焦慮水平變化比較 人（%）

3 討論

3.1 護(hù)生產(chǎn)生焦慮的原因 引發(fā)護(hù)生精神科實(shí)習(xí)焦慮的原因主要包括：①護(hù)生是首次進(jìn)入精神科實(shí)習(xí)，精神科封閉式的管理環(huán)境會(huì)讓從未在精神科工作過的人覺得焦慮；同時(shí)，作為初學(xué)者從未接觸過精神病人，學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)精神障礙病人缺少主觀體驗(yàn)，護(hù)生會(huì)將精神障礙病人存在的癥狀視為阻礙有效溝通的障礙，認(rèn)為難以克服這些障礙達(dá)到溝通目的。②由于在基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)中，護(hù)生慣于接受終末式評(píng)價(jià)，對(duì)核心課程的學(xué)習(xí)成績尤為擔(dān)憂，同時(shí)由于是初次接觸這一全新領(lǐng)域，臨床老師會(huì)就一些基礎(chǔ)的問題進(jìn)行提問，而這時(shí)護(hù)生會(huì)害怕暴露自身不足，因而引發(fā)焦慮。③實(shí)習(xí)前護(hù)生對(duì)精神病人的了解只是基于書本、網(wǎng)絡(luò)及媒體等渠道，有時(shí)會(huì)對(duì)精神科病人的宣傳不當(dāng)，導(dǎo)致護(hù)生在病人沖動(dòng)時(shí)不知道該如何應(yīng)對(duì)，生怕自己會(huì)受傷而感到焦慮。

3.2 合作性學(xué)習(xí)對(duì)護(hù)生焦慮狀態(tài)的影響 在理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)的過程中，護(hù)生以合作性小組的形式，融入合作學(xué)習(xí)的情景，通過小組內(nèi)護(hù)生之間的溝通、討論、評(píng)價(jià)、鼓勵(lì)、支持、幫助等一系列合作互動(dòng)過程，共同解決學(xué)習(xí)問題，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。這種互動(dòng)過程不僅限于師生之間，而且延伸至護(hù)生與護(hù)生之間，形成多邊互動(dòng)［2］。合作性學(xué)習(xí)以團(tuán)體成績?yōu)樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行教學(xué)、測試、評(píng)價(jià)和矯正，在激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣、體驗(yàn)協(xié)作快樂的同時(shí)，不再單純地追求學(xué)業(yè)成績，而是享受學(xué)習(xí)過程發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題帶來的樂趣，減少了對(duì)于學(xué)業(yè)成績的擔(dān)憂。與此同時(shí)，合作性小組形式的學(xué)習(xí)過程中，護(hù)生會(huì)體驗(yàn)到來自同伴和教師的支持，從而緩解獨(dú)自一人實(shí)習(xí)過程中的孤獨(dú)感和焦慮，而這一效果正是小組活動(dòng)的治療因子之一［7］。在合作性學(xué)習(xí)的過程中，教師鼓勵(lì)護(hù)生進(jìn)行探究式學(xué)習(xí)。由于精神科癥狀學(xué)的知識(shí)較為抽象，所以帶教老師應(yīng)選擇典型的病例給護(hù)生講解有關(guān)疾病的知識(shí)，在更直觀地理解精神科的知識(shí)及常用技術(shù)的基礎(chǔ)上，護(hù)生不僅可以自如地應(yīng)對(duì)老師的提問，還可以在討論過程中擴(kuò)大思考范圍，拓寬思路，帶著發(fā)現(xiàn)問題的心態(tài)去學(xué)習(xí)。在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，與全組同學(xué)一起討論，分享經(jīng)驗(yàn)和所學(xué)知識(shí)技能的同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)生提出遇到的問題，逐個(gè)探討，提出最佳的解決方案，護(hù)生們?cè)谟懻撝懈魇慵阂姡瑢⒆约旱南敕ㄅc感受大膽提出，不僅可以減少護(hù)生的焦慮，還會(huì)增加護(hù)生學(xué)習(xí)本門課程的興趣，取得更好的實(shí)習(xí)效果。通過指導(dǎo)護(hù)生設(shè)置各種治療性小組活動(dòng)，可以幫助護(hù)生改善溝通技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系。大多數(shù)精神病人接觸較為被動(dòng)，護(hù)生剛進(jìn)入精神科臨床實(shí)習(xí)，對(duì)精神科病人不夠了解，在治療性信任關(guān)系建立的初期，護(hù)生會(huì)擔(dān)心不被病人認(rèn)可和接納，難以建立信任關(guān)系，而小組活動(dòng)在鼓勵(lì)病人分享自身感受的同時(shí)，也促使護(hù)生迅速融入病人的團(tuán)體，互相促進(jìn)，將合作性學(xué)習(xí)由師生、生生擴(kuò)展至護(hù)生和病人的團(tuán)體之間。此外，在第1次給護(hù)生分配個(gè)案時(shí)，除了挑選合適對(duì)象外，還應(yīng)詳細(xì)介紹案例的情況及與病人相處時(shí)的注意事項(xiàng)，尤其是首次溝通時(shí)，與護(hù)生一同前往，向個(gè)案病人介紹護(hù)生，并當(dāng)著護(hù)生的面向病人解釋溝通的目的，取得病人的合作，這樣不僅可以增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，還可增強(qiáng)護(hù)生與精神病人溝通中的信心，減少焦慮的發(fā)生。

精神科病房的安全非常重要，而剛進(jìn)入精神科病房的護(hù)生安全意識(shí)較為薄弱，安全包括的內(nèi)容很多，但護(hù)生最為擔(dān)憂的是病人的突然沖動(dòng)，剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生不知如何發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)這一問題。有研究指出，護(hù)生在專業(yè)技能上，最為欠缺的是處理精神科暴力事件的能力［8］。帶教老師除了在平時(shí)工作中教會(huì)護(hù)生防范技能外，還可在小組討論時(shí)，讓護(hù)生相互進(jìn)行沖動(dòng)病人的角色扮演，提高護(hù)生分析、處理和應(yīng)對(duì)問題能力［9］。如果病人突然出現(xiàn)沖動(dòng)情況，護(hù)生已有應(yīng)對(duì)的經(jīng)驗(yàn)，可以減少護(hù)生對(duì)精神病人沖動(dòng)的焦慮。

4 小結(jié)

精神科護(hù)理的臨床實(shí)習(xí)不僅可以讓護(hù)生了解精神科的專科護(hù)理，又可以增強(qiáng)在其他各護(hù)理?？祁I(lǐng)域的護(hù)理中的心理護(hù)理意識(shí)，因而這一實(shí)習(xí)經(jīng)歷對(duì)護(hù)生形成整體護(hù)理觀念尤為重要。臨床帶教老師是護(hù)生接觸臨床實(shí)踐的啟蒙者［10］，通過合作性學(xué)習(xí)，緩解護(hù)生在精神科實(shí)習(xí)的焦慮，會(huì)增強(qiáng)護(hù)生對(duì)精神科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)，對(duì)護(hù)生自身的身心發(fā)展起著舉足輕重的作用。本研究的不足之處在于樣本量不足，干預(yù)時(shí)間也只有一個(gè)學(xué)期，下一步將擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，以獲得更客觀全面的證據(jù)，為提高精神科臨床實(shí)習(xí)提供借鑒。

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