基于吞咽功能評估的老年病人誤吸風(fēng)險分級護(hù)理實踐研究

孫麗凱，周雁瓊，陳俊春

我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人常并存多種慢性疾病，病情復(fù)雜、自理能力缺失、認(rèn)知功能受損，因此老年病人的治療、護(hù)理更為復(fù)雜，各種護(hù)理風(fēng)險常常并存，是醫(yī)院風(fēng)險管理的高危人群。誤吸是老年病人面臨的眾多風(fēng)險之一，輕者引發(fā)嗆咳，重者可導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至引起窒息，嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一種簡便的床邊吞咽功能檢查方法，我科自2013年使用SSA對病人進(jìn)行吞咽障礙評估，依據(jù)SSA評分對誤吸風(fēng)險進(jìn)行分級，并實施個性化、針對性的飲食護(hù)理干預(yù)，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年3月在我科住院的老年病人262例作為研究對象，入選病人均符合以下條件：①年齡≥60歲；②意識清楚，能聽懂簡單的指令；③能經(jīng)口進(jìn)食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；④病情穩(wěn)定，生命體征正常；⑤知情同意，愿意配合。其中男198例，女64例；年齡60歲～94歲（75.32歲±5.17歲）；生活自理能力（ADL）評分［1］為25分～100分（85.32±6.85分）；基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、老年癡呆、帕金森病、骨質(zhì)疏松、阻塞性肺氣腫、心功能不全等。隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各131例，兩組病人年齡、性別、生活自理能力、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)誤吸護(hù)理，如向病人講解發(fā)生誤吸的原因、危害、臨床表現(xiàn)，預(yù)防誤吸發(fā)生的方法，誤吸發(fā)生后的急救等。干預(yù)組實施誤吸風(fēng)險分級護(hù)理，即首先使用SSA量表對病人行吞咽功能評定，依據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行誤吸風(fēng)險分級，再根據(jù)誤吸風(fēng)險等級實施相應(yīng)的飲食分級護(hù)理措施。

1.2.1.1 SSA評定方法 分3個步驟：①臨床檢查，對意識、直立坐位、呼吸困難、流涎、舌的活動范圍、構(gòu)音障礙、咽反射、自主咳嗽能力進(jìn)行判斷，評分范圍8分～23分，如評分為8分，說明上述指標(biāo)均無異常，可進(jìn)行5mL水吞咽試驗。②要求病人直立坐位吞咽，觀察口角流水、吞咽動作、重復(fù)吞咽、吞咽時氣促、咳嗽、吞咽后發(fā)音等，評分范圍5分～11分，重復(fù)3次，若每次評分均為5分，且完成2次以上者，可進(jìn)行60 mL水吞咽試驗。③讓病人吞咽60mL水，觀察全部飲完、咳嗽、喘息及發(fā)音等異常，并初步判斷誤咽是否存在，評分范圍5分～12分。SSA量表最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現(xiàn)任意1項異常，即終止檢查，后續(xù)項目的評分均以最高分計算。要求在病人入院24h內(nèi)完成評定，由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成。

1.2.1.2 誤吸風(fēng)險分級方法 根據(jù)SSA的評分結(jié)果，對病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險等級的劃分，具體如下：評分≤18分，說明病人通過了SSA評定過程，為誤吸風(fēng)險Ⅰ級；評分19分～25分，說明病人未通過60mL水吞咽試驗，為誤吸風(fēng)險Ⅱ級；評分26分～31分，說明病人未通過5mL水吞咽試驗，為誤吸風(fēng)險Ⅲ級；評分32分～46分，說明病人的初步臨床檢查存在異常，為誤吸風(fēng)險Ⅳ級，分值越高，誤吸風(fēng)險等級越高，說明發(fā)生誤吸的危險性更大。

1.2.1.3 飲食分級護(hù)理方法 干預(yù)組根據(jù)誤吸風(fēng)險等級采取相應(yīng)的飲食監(jiān)督方式，依據(jù)病人的吞咽能力和病情，執(zhí)行相應(yīng)的飲食分級護(hù)理措施，具體見表1。

表1 不同誤吸風(fēng)險病人的飲食分級護(hù)理措施

1.2.2 評價指標(biāo) 觀察住院期間誤吸的發(fā)生情況，以吸入性肺炎的發(fā)生、自主進(jìn)食期間發(fā)生嗆咳、噎食、窒息為診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化［2］，吸入性肺炎的診斷參考衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人誤吸發(fā)生情況

3 討論

3.1 高齡病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險評定的意義 誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時，有數(shù)量不等的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進(jìn)入食管［4］，老年人由于受到器官功能退化、心理、疾病、藥物等多種因素的影響，易產(chǎn)生吞咽障礙，引起誤吸，進(jìn)而感染形成吸入性肺炎，肺炎是誤吸最嚴(yán)重的危害，也是高齡病人死亡的主要原因之一。2007年美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）發(fā)布的腦卒中指南建議，腦卒中病人在入院24h內(nèi)應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽評估，評估誤吸的風(fēng)險，并據(jù)此制定飲食方案，防治吸入性肺炎發(fā)生。而老年人同樣是誤吸的高危人群，卻沒有得到同樣的重視，因此對老年病人進(jìn)行壓瘡、跌倒等風(fēng)險評定的同時，應(yīng)加強(qiáng)誤吸風(fēng)險的評定，針對病人的個體情況，實施針對性護(hù)理。

3.2 SSA可有效指導(dǎo)老年病人的誤吸風(fēng)險分級 誤吸風(fēng)險的判斷是誤吸風(fēng)險管理的組成部分，風(fēng)險管理的關(guān)鍵是風(fēng)險識別，只有正確地識別與評估才能有效地進(jìn)行分類管理［5］。目前，臨床上對誤吸風(fēng)險的識別多依靠經(jīng)驗分析，主要根據(jù)病人有無嗆咳、吞咽障礙病史和易致誤吸的基礎(chǔ)疾病來診斷，這種經(jīng)驗評估法的結(jié)果差異性大、準(zhǔn)確度低，缺乏客觀性。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的主要因素，因此對病人進(jìn)行吞咽障礙評估可間接反映誤吸風(fēng)險，誤吸根據(jù)是否有咳嗽、嗆咳等癥狀，可分為顯性誤吸和隱性誤吸［6］。臨床上隱性誤吸發(fā)生率高于顯性誤吸，發(fā)生率為40%～70% ，病死率高達(dá)35%［7］，隱性誤吸較顯性誤吸更具危險性，因為隱性誤吸病人多存在咳嗽反射減弱，在吞咽過程中雖然有異物進(jìn)入氣道內(nèi)，但缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，不易被察覺，容易延誤病情［8］。使用常規(guī)的吞咽水試驗很難發(fā)現(xiàn)隱性誤吸病人，常被漏診，而SSA是在吞咽水試驗的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查其他可以預(yù)測誤吸的臨床指標(biāo)，如意識狀態(tài)、吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能、體位控制、自主咳嗽能力等，評估項目全面，操作簡便，可使誤吸風(fēng)險得到準(zhǔn)確快速識別，使用SSA量表對病人進(jìn)行吞咽障礙評估，確定誤吸風(fēng)險分級，可幫助護(hù)理人員了解病人的進(jìn)食能力和吞咽障礙的原因，從而指導(dǎo)護(hù)理人員制定具體的飲食方案和康復(fù)對策，對其實施個性化、針對性的飲食護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格按照飲食分級進(jìn)行食物的選擇，因此SSA可作為有效指導(dǎo)誤吸風(fēng)險分級的評估方法。

3.3 依據(jù)誤吸風(fēng)險分級進(jìn)行飲食分級護(hù)理，提高飲食安全 本研究顯示干預(yù)組病人的誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為：①干預(yù)組病人在入院時接受了吞咽能力的評估，評估過程本身可引起病人及家屬對吞咽障礙的重視［9］，從而關(guān)注誤吸問題，提高對攝食、吞咽的注意力，在進(jìn)食時會變得小心，提高了病人的誤吸安全意識和重視程度；②護(hù)士親自參與吞咽障礙的評定及誤吸風(fēng)險的預(yù)測，提高了護(hù)士對誤吸的關(guān)注程度，完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，降低了誤吸的發(fā)生風(fēng)險。③制定的分級護(hù)理措施不但重視與進(jìn)食有關(guān)的細(xì)節(jié)［10］，幫助其建立可行的飲食方法，而且可有效改善病人的吞咽功能［11］，最大限度地提高進(jìn)食安全，實施措施均有據(jù)可依，避免隨意性和盲目性。

4 小結(jié)

將SSA評定量表用于老年病人的吞咽障礙評估，對誤吸風(fēng)險進(jìn)行分級，并據(jù)此制定分級飲食護(hù)理措施表，護(hù)士依據(jù)表格內(nèi)容實施程序化誤吸護(hù)理，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提升了護(hù)士的執(zhí)行能力，避免了隨意性的經(jīng)驗式護(hù)理［12］，保證了老年病人的飲食安全。在此過程中，要加強(qiáng)對家屬和病人誤吸的宣教，使其認(rèn)識到誤吸的危險性，尤其要防范和觀察無癥狀誤吸的發(fā)生，掌握避免誤吸發(fā)生的方法和技巧，最大限度地減少院外誤吸發(fā)生。

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