淺議醫(yī)院電子病歷檔案信息共享存在的問題及對策

潘峰

摘 要：電子病案信息共享是一個長期復雜的系統(tǒng)工程，在這一過程中的問題并不是一朝一夕能夠解決的，需要大量的人力物力進行解決。本文對這些問題如何解決進行一些探討和研究并給出了一些對策。

醫(yī)院電子病歷檔案（簡稱電子病案）信息共享系統(tǒng)的開發(fā)從法律政策、管理、尤其是技術上，仍存在許多亟待解決的問題，如系統(tǒng)開發(fā)思維守舊，信息共享范圍難以界定，信息共享標準不一，相關政策及法律法規(guī)不夠完善，容易造成隱私泄漏，以及相關人才的匱乏。針對以上問題，本文歸納了其中存在的主要問題，為早日實現(xiàn)電子病案信息共享提出以下對策：

1 存在的主要問題

醫(yī)院電子病歷檔案信息共享系統(tǒng)的開發(fā)，是一個世界范圍的研究課題，其應用范圍涉及醫(yī)療人員、患者、科研教學人員、法律工作者，還包括政府相關部門等。所以其共享系統(tǒng)的開發(fā)和研制也涉及到很多方面，這必然給電子病案信息共享建設帶來一系列的困難和障礙。從法律政策、管理、尤其是技術上，我國目前存在著更多的問題亟待解決。

1.1 系統(tǒng)開發(fā)思維守舊

目前醫(yī)院的電子病案信息共享系統(tǒng)，無論其規(guī)模大小，開發(fā)模式基本都是醫(yī)療機構提出構想，由軟件廠商解決技術上的問題，開發(fā)出一系列的應用程序，并在此基礎之上進行不同程序間的整合，以達到資源共享的目的。這一開發(fā)模式的弊端就是各個醫(yī)療機構之間的系統(tǒng)難以平衡，各自為政，很難達到資源的最大化利用。而且這些不同的系統(tǒng)所實現(xiàn)的功能雷同、結(jié)構復雜、成本較高。

1.2 信息共享范圍難以界定

由于病案信息是一種特殊的信息，既有文字又包含影像，數(shù)據(jù)量非常大。假如全部歸納到共享平臺之上，不但使得工作量巨大，還涉及到安全和隱私等敏感問題，因此，如何界定電子病案共享的范圍，也是目前研究的主要問題之一。

1.3 信息共享標準不一

目前我國各地區(qū)開展的醫(yī)院信息化建設，基本上處于“各自為戰(zhàn)”的情況。雖然我國相關部門陸續(xù)推出了一些電子病案共享和醫(yī)院信息化建設的標準。但是“電子病案所包含的信息種類復雜，包含了文字、圖像、影音視頻等等符號信息”，使得標準的開發(fā)難度加大。而且，醫(yī)院信息化系統(tǒng)的開發(fā)人員不同，所使用的技術自然不同，也就導致了所采用的技術標準產(chǎn)生差異。許多醫(yī)院開發(fā)的系統(tǒng)運行環(huán)境基本上是一個封閉獨立的內(nèi)部局域網(wǎng)而已，彼此之間不能進行信息交換及資源共享。

1.4 相關政策及法律法規(guī)不夠完善

在理論上，電子病案雖然具備法律證據(jù)效力，然而在現(xiàn)實社會中，因為原始信息的真實性等問題，電子病案很難直接成為一個合法的和有效的證據(jù)。這主要因為：

第一，認知不足：不同于以往傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案，電子病案的直觀性很差，需要用計算機或者其它特定的電子設備進行閱讀，是具有虛擬性、流動性、載體與信息相分離的一種信息。人們對電子病案信息的認知性還不夠，必然影響電子病案信息的證據(jù)價值的最大體現(xiàn)。

第二，技術障礙：電子病案信息易于復制、修改和刪除，作為一種科技檔案來說，其原始記錄性很難體現(xiàn)。與此同時，隨著科技的不斷進步，計算機軟硬件的不斷升級換代，電子病案的格式也會隨之不斷改變，對于電子病案鑒定工作也造成不利影響，這也是電子病案難以確保原始性的一大障礙。

1.5 電子病案信息共享容易造成隱私泄漏

電子病案信息共享，必然要通過廣域的互聯(lián)網(wǎng)絡。此時醫(yī)患雙方個人信息的安全問題也隨之凸顯出來，對這些信息造成危害的主要原因有網(wǎng)絡黑客的攻擊、計算機病毒的干擾、軟硬件系統(tǒng)本身的漏洞等等。一旦出現(xiàn)上述問題，無論是醫(yī)生還是患者，他們的信息和隱私都極易被丟失或者泄露。這也是阻礙電子病案信息共享的一個主要原因。

1.6 相關人才的匱乏

中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會調(diào)查的結(jié)果顯示，我國 77%的醫(yī)院 IT 人員的編制在 10 人以下，而美國 30%以上的醫(yī)療機構多于 100 人。從這一比例可以看出來，我國醫(yī)療機構中的計算機專業(yè)人員比重較少。這主要是以下幾點原因?qū)е拢?/p>

第一，電子病案信息共享建設所需要的人才標準是比較高，除了具備相當程度的信息技術之外，還要掌握一定的醫(yī)學知識。目前的人才大多是專業(yè)的計算機和網(wǎng)絡技術人才，對醫(yī)療知識的掌握十分貧瘠。

第二，許多病案的管理者不重視計算機、網(wǎng)絡技術、檔案管理的專業(yè)人員，只是從自身角度來對電子病案信息共享進行考慮，缺乏同其他專業(yè)技術人員的交流和溝通。導致研究思路有一定的局限性，不能更好的開展這一研究。

第三，我國地域遼闊，發(fā)展不均衡。直接導致了除了上海、北京等少數(shù)發(fā)達地區(qū)相關人才聚集，而其它地區(qū)則極度缺乏相關的專業(yè)人員。但是電子病案信息共享乃至整個醫(yī)院信息化的建設，并不僅僅是某幾個城市所需要的，其他地區(qū)同樣需要類似的人才。

2 解決的對策

2.1 改變系統(tǒng)構成

電子病案信息的共享，歸根結(jié)底是病案信息通過網(wǎng)絡的共享。因此，創(chuàng)新開發(fā)系統(tǒng)的思維和理念 ，把系統(tǒng)開發(fā)的思路由本地應用程序向網(wǎng)絡應用程序轉(zhuǎn)變，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢進行開發(fā)和研究。這樣才能使思路拓寬，不拘泥于現(xiàn)有的系統(tǒng)模式。

2.2 引入患者查詢系統(tǒng)

在我國的不同電子病案信息共享系統(tǒng)中，基本都是為醫(yī)護人員設計的各種應用程序，沒有更多地考慮到患者的需求。許多患者想要完整的查看自己的電子病案非常困難，且手續(xù)繁瑣。因此，應該在系統(tǒng)中加入能夠使患者也能使用的相關系統(tǒng)，滿足患者對自己病案信息的利用需求。

2.3 規(guī)范電子病案信息共享的范圍

電子病案信息包含了不同種類的電子文件數(shù)據(jù)，它的范圍的確定絕不能簡單地以患者入院治療過程作為標準，更應該從電子病案共享這一基本理念出發(fā)，來準確定位電子病案信息共享的范圍，定義其數(shù)據(jù)的存儲結(jié)構，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的結(jié)構化并保證數(shù)據(jù)的完整性和獨立性。

2.4 增強電子病案的法律價值

電子病案信息的法律價值得到真正的體現(xiàn)，是電子病案信息共享的有力保障。要解決電子病案的法律價值問題，必須要加強電子病案的管理，使其規(guī)范化和制度化。主要應做到以下幾點：

（1） 規(guī)范電子病案信息錄入的時效性：患者從入院開始的一系列治療活動所生成的各種數(shù)據(jù)和記錄，在規(guī)定的時間內(nèi)，允許進行合理的修改。但一旦超過時限，則嚴禁修改。對于修改過的信息，必須在系統(tǒng)內(nèi)作出特殊標示，用來記錄這一修改行為。

（2） 設計標準的電子簽名：必須規(guī)范的設計電子病案中的電子簽名，來確保電子簽名在電子病案中的法律地位。

（3） 建立嚴格的電子病案歸檔制度：患者在治愈出院或者醫(yī)治無效死亡后，其在醫(yī)療機構內(nèi)所生成的所有電子病案應當自動鎖定，同時自動轉(zhuǎn)移到數(shù)據(jù)庫中保存。

（4） 做好電子病案的備份系統(tǒng)：除了在技術上做好保障以外，在形式上也可以采取第三方保管的方式。

2.5 確保共享中的個人隱私安全

由于電子病案的自身特點，使得個人隱私極易泄漏，要從多方位、多角度來確保患者的個人隱私。

（1） 在法律層面確保患者的個人隱私權

（2） 提高醫(yī)患雙方的隱私保護意識

（3） 加強系統(tǒng)軟硬件安全性的設計

2.6 大力推進醫(yī)療信息化的人才建設

電子病案信息共享建設需要大量的專業(yè)人才，這一領域人才的要求比較全面，在計算機、網(wǎng)絡等信息技術上要有扎實的基本功和豐富的經(jīng)驗，對醫(yī)學領域的知識也要有一定的基礎，還要具備醫(yī)院綜合管理和檔案管理的知識。要保證醫(yī)院信息化建設中人才的數(shù)量和質(zhì)量，可從以下幾方面著手：

（1） 醫(yī)療機構應加大對信息技術的投資，包括硬件、軟件、人才的培訓等等。

（2） 創(chuàng)建專門課程，提高人才專業(yè)化素質(zhì)

（3） 重視醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有人才，加強對他們信息技術的培養(yǎng)，使其成為電子病案信息共享建設中的中堅力量。

我國電子病案以及電子病案共享的建設剛剛起步，除了要大力解決上述問題之外，在電子病案信息共享建設中，更應關注技術模式的研究和探索，更好地加快醫(yī)院電子病案信息化建設的步伐，從而逐步實現(xiàn)電子病案信息共享的這一最終目標，為醫(yī)療機構和相關的科研單位的診療、教學、科研提供更好的平臺；為患者提供更方便的服務。