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    直腸癌術(shù)后廣泛皮膚轉(zhuǎn)移合并胃原發(fā)癌1例

    2015-05-11 07:45:58包寶呂志誠(chéng)
    結(jié)直腸肛門(mén)外科 2015年4期
    關(guān)鍵詞:胃竇放化療腺癌

    包寶 呂志誠(chéng)

    (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050)

    ?

    短篇報(bào)道

    直腸癌術(shù)后廣泛皮膚轉(zhuǎn)移合并胃原發(fā)癌1例

    包寶 呂志誠(chéng)△

    (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050)

    1 病 例

    患者,女,28歲。因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)下墜及排便困難3個(gè)月,門(mén)診以“直腸惡性腫瘤”收治入院。肛門(mén)指診,入指約6cm,腸腔明顯狹窄,僅過(guò)食指尖,直腸黏膜光滑,直腸壁質(zhì)硬、固定;腸腔外盆腔內(nèi)可觸及質(zhì)硬包塊、固定,無(wú)明顯界限,無(wú)活動(dòng)度,退指指套染黃色大便。陰道指診:陰道左后壁近穹窿處,觸之質(zhì)硬,無(wú)活動(dòng)度,無(wú)明顯壓痛。肛門(mén)鏡活檢未見(jiàn)腫瘤組織。核磁共振:直腸距肛緣約4cm處占位性病變,多考慮直腸癌,侵及直腸周?chē)镑厩败浗M織。診斷:直腸惡性腫瘤并累及盆腔合并腸梗阻??紤]直腸、盆腔腫瘤切除困難,在全麻下行結(jié)腸造口術(shù),解除梗阻,術(shù)中行腫瘤組織活組織檢查。病理診斷:(直腸)中分化腺癌。切口愈合后給予新輔助同步放化療(放療:三維適行放療3Gy/次/d,每周5d,共2周;化療:卡培他濱850mg/m2,每日2次,放療日服用)治療1療程。新輔助放化療結(jié)束后2周,行剖腹探查術(shù),腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles手術(shù))。術(shù)后病理診斷:(直腸)腺癌,以黏液腺癌為主,癌組織侵及腸壁全層達(dá)腸壁外脂肪組織中,上下切緣未見(jiàn)癌組織,淋巴結(jié)中見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(2/4)(見(jiàn)圖1)。臨床病理分期為pT4bN1M0,ⅢB期。術(shù)后2周開(kāi)始行術(shù)后輔助化療,XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)方案,規(guī)范化療7次。術(shù)后6個(gè)月常規(guī)復(fù)查時(shí)CA19-9 升高達(dá)42.6U/mL,但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,術(shù)后10個(gè)月時(shí)CA19-9 80.8U/mL,并發(fā)現(xiàn)軀干及頭頸部有散在皮下包塊,質(zhì)硬、活動(dòng)度差,大小約2cm×2.5cm(見(jiàn)圖2)。遂在局麻下皮膚腫物活檢術(shù),術(shù)后病理診斷:轉(zhuǎn)移性黏液腺癌(見(jiàn)圖3)。同時(shí)行電子胃鏡檢查示:胃多發(fā)潰瘍,惡變待排。病理活檢:低分化腺癌(胃竇)(見(jiàn)圖4)?;颊呒凹覍倬芙^治療。隨訪3個(gè)月后死亡。

    圖1 術(shù)后病理,以黏液腺癌為主的腺癌組織

    圖2 皮膚結(jié)節(jié)

    圖3 皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病理

    圖4 胃竇病理切片

    2 討 論

    惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移較為少見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道不一,范圍在0.7%~5%之間。多發(fā)生在晚期腫瘤患者中,作為晚期腫瘤全身轉(zhuǎn)移的一部分,其發(fā)生率可達(dá)10.4%[1、2]。乳腺癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的幾率最高,可達(dá)24%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)直腸癌的皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生率在2.3%~6%[4]。結(jié)直腸癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移多為肝、肺、骨轉(zhuǎn)移等全身轉(zhuǎn)移同時(shí)發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位,多在原發(fā)腫瘤切除后的第2年。發(fā)生部位多為手術(shù)瘢痕,因此為種植轉(zhuǎn)移的可能性較大[5]。其他部位依次是骨盆、背、胸、上肢、頭、頸部[6]。腫瘤細(xì)胞皮膚轉(zhuǎn)移可以通過(guò)淋巴管、血管播散,也可以通過(guò)腫瘤的直接擴(kuò)散和手術(shù)種植等。Wong等認(rèn)為還可以通過(guò)胚胎的遺跡如臍尿管在皮膚中轉(zhuǎn)移[7]。

    本病例為青年女性,由于腫瘤為粘液細(xì)胞癌,惡性程度較高,同時(shí)常規(guī)放化療后腫瘤依然出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移,說(shuō)明腫瘤對(duì)放化療原發(fā)性耐藥。該患者首先表現(xiàn)為CA19-9升高,提示腫瘤復(fù)發(fā),但原發(fā)部位未見(jiàn)復(fù)發(fā)病灶,而廣泛皮膚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,可能為腫瘤細(xì)胞連結(jié)較為疏松,術(shù)中腫瘤擠壓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞入血形成腫瘤血癥遠(yuǎn)處播散,抑或是腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管入血有關(guān)。而患者出現(xiàn)胃竇低分化腺癌,為多原發(fā)癌表現(xiàn),通過(guò)病理學(xué)檢查可以排除為轉(zhuǎn)移所致。此患者可能有惡性腫瘤易感性,多為細(xì)胞免疫力低下所致。

    [1]PereiraWA,HumaireCR,SilvaCS,etal.SisterMaryJoseph'snodule:asignofinternalmalignancy[J].AnBrasDermatol,2011,86:S118-120.

    [2]KrathenRA,OrengoIF,RosenT.Cutaneousmetastasis:Ameta-analysisofdata[J].SouthMedJ,2003,96:164-166.

    [3]HuSC,ChenGS,WuCS,etal.Ratesofcutaneousmetastasesfromdifferentinternalmalignancies:ExperiencefromaTaiwanesemedicalcenter[J].JAmAcadDermatol,2009,60:379-387.

    [4]WongNS,ChangBM,TohHC,etal.Inflammatorymetastaticcarcinomaofthecolon:Acasereportandreviewoftheliterature[J].Tumori,2004,90:253-255.

    [5]VerardinoGC,SilvaRS,ObadiaDL,etal.Rarecutaneousmetastasisfromaprobablebasaloidcarcinomaofthecolonmimickingpyogenicgranuloma[J].AnBrasDermatol,2011,86:537-540.

    [6]KrathenRA,OrengoIF,RosenT.Cutaneousmetastasis:Ameta-analysisofdata[J].SouthMedJ,2003,96:164-166.

    [7]KauffmanCL,SinaB.Metastaticinflammatorycarcinomaoftherectum:tumourspreadbythreeroutes[J].AmJDermatopathol,1997,19:528-532.

    2015-09-24]

    △通訊作者

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