永久性膀胱造瘺病人自我護(hù)理的行為引導(dǎo)

李華偉，董海靜，劉志梅，姜云霞

(1 青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院泌尿外科； 3 青島市市立醫(yī)院護(hù)理部)

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·護(hù)理研究·

永久性膀胱造瘺病人自我護(hù)理的行為引導(dǎo)

李華偉1，董海靜2，劉志梅3，姜云霞1

(1 青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院泌尿外科； 3 青島市市立醫(yī)院護(hù)理部)

目的 采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)永久性膀胱造瘺病人進(jìn)行健康教育，探討其對(duì)病人自我護(hù)理能力的行為引導(dǎo)效果。方法 將62例永久性膀胱造瘺病人隨機(jī)分成觀察組(32例)和對(duì)照組(30例)，對(duì)照組進(jìn)行一般健康教育，觀察組采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行行為引導(dǎo)。1年后，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(QOLI 74)、自我護(hù)理能力測(cè)定量表，評(píng)定兩組病人的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力，并比較兩組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組病人QOLI 74得分和自護(hù)能力測(cè)定量表得分明顯高于對(duì)照組(t=6.559、13.589，P<0.01)。觀察組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.645，P<0.05)。 結(jié)論 采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)永久性膀胱造瘺病人進(jìn)行行為引導(dǎo)，可改善病人的生活質(zhì)量，提高病人的自我護(hù)理能力，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

膀胱造瘺術(shù)；病人教育(主題)；自我護(hù)理

永久性膀胱造瘺術(shù)主要用于前列腺增生不能行手術(shù)者、尿道狹窄、尿道腫瘤行尿道切除后、神經(jīng)源性膀胱等疾病需引流尿液者。病人終生留置管道和連接集尿袋，身心健康受到很大影響，家庭自我護(hù)理不當(dāng)易并發(fā)膀胱攣縮、泌尿系結(jié)石、感染等并發(fā)癥[1]。目前，臨床對(duì)永久性膀胱造瘺自我護(hù)理的干預(yù)措施主要是健康教育，以護(hù)士宣教為主，缺乏護(hù)患互動(dòng)及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。“行動(dòng)導(dǎo)向” 源自德國(guó)職業(yè)教育，倡導(dǎo)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，積極參與教與學(xué)的全過(guò)程，圍繞某一項(xiàng)目或任務(wù)開(kāi)展教學(xué)，形成一種師生互動(dòng)的參與性教學(xué)模式[2]。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)包括一系列互動(dòng)教學(xué)方法，卡片教學(xué)法、頭腦風(fēng)暴法、案例教學(xué)法、角色扮演教學(xué)法、引導(dǎo)教學(xué)法、情景模擬法等，通過(guò)解決實(shí)際問(wèn)題讓學(xué)生從中獲得知識(shí)[2-3]。已有研究將行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，顯著提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和操作技能[4]。本文將行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)應(yīng)用于永久性膀胱造瘺病人的健康教育中，取得了理想的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2012年6月—2014年5月，選取青島市市立醫(yī)院泌尿外科行恥骨上永久性膀胱造瘺病人62例為研究對(duì)象。62例病人均為男性，年齡65～90歲，平均年齡(77.30±4.56)歲；換管時(shí)間26～34 d，平均(30.12±1.98)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人神志清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力尚可，生活可自理，無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病，病人及家屬愿意配合。將其中2012年6月—2013年5月入院符合條件的30例病人作為對(duì)照組，2013年6月—2014年5月入院符合條件的32例病人作為觀察組，兩組病人的性別、年齡、文化程度、家庭收

入、換管時(shí)間、并發(fā)疾病、造瘺原因比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2研究方法

兩組均由工作年限超過(guò)3年的本科護(hù)士進(jìn)行健康教育。對(duì)照組按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的要求進(jìn)行健康教育，即護(hù)士向病人和家屬講解造瘺后的注意事項(xiàng)和護(hù)理要點(diǎn)；觀察組采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)病人和家屬進(jìn)行健康教育，分為術(shù)前、術(shù)后、出院后3個(gè)階段，具體方法如下。

1.2.1術(shù)前指導(dǎo) 對(duì)確診需要實(shí)施恥骨上膀胱造瘺術(shù)的病人及家屬進(jìn)行評(píng)估，包括病人的身體狀況及病人和家屬的文化層次。①病人病情穩(wěn)定時(shí)，護(hù)士應(yīng)用大腦風(fēng)暴法[3]請(qǐng)病人說(shuō)出對(duì)膀胱造口的認(rèn)識(shí)，了解其對(duì)膀胱造瘺術(shù)的認(rèn)知狀況；②采用卡片教學(xué)法，展示泌尿系統(tǒng)解剖圖片，向病人介紹膀胱的生理功能、手術(shù)目的、膀胱造瘺管置入部位及意義。③采用引導(dǎo)教學(xué)法，引導(dǎo)病人思考造瘺后的生活狀況。護(hù)士向病人介紹尿袋的處置方法和造瘺口的護(hù)理方法。④采用角色扮演法，請(qǐng)病人和家屬為護(hù)士講解膀胱造瘺手術(shù)的目的和意義，置管后的生活展望。護(hù)士根據(jù)病人相關(guān)知識(shí)的掌握情況，評(píng)價(jià)術(shù)前健康教育的效果。

1.2.2術(shù)后指導(dǎo) 膀胱造瘺術(shù)后護(hù)士為病人進(jìn)行造瘺口護(hù)理時(shí)，應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法為病人及家屬講解并演示護(hù)理步驟。①情景模擬教學(xué)法[3]：借助簡(jiǎn)易模型向病人和家屬講解尿管與集尿袋的結(jié)構(gòu)、位置、使用方法，造瘺口周?chē)つw觀察要點(diǎn)和消毒方法。護(hù)士演示后請(qǐng)病人和家屬重復(fù)。②角色扮演法[2]：請(qǐng)病人或家屬扮演操作者，六步洗手消毒后，在簡(jiǎn)易模型上完成造瘺口皮膚消毒和更換敷料的無(wú)菌操作技術(shù)。護(hù)士評(píng)價(jià)操作合格后，請(qǐng)病人或家屬在造瘺口皮膚實(shí)施操作。③引導(dǎo)教學(xué)法[2]：引導(dǎo)病人自主思考膀胱造瘺管的固定方法、尿袋位置、尿量記錄、放尿時(shí)間等問(wèn)題。而后護(hù)患共同探討，讓病人不僅知道應(yīng)該怎么做，更要知道為什么這樣做。如為什么白天一般每2～3 h排尿1次，而夜間持續(xù)引流[5]；為什么尿袋應(yīng)低于膀胱15 cm以上，每周更換2次[6]，留置尿管每4周更換1次[7]；如何避免尿管牽拉、脫出、受壓、折疊等問(wèn)題。④案例教學(xué)法[2]：護(hù)士說(shuō)明不同的尿標(biāo)本如血尿標(biāo)本、感染尿標(biāo)本等的特征，使病人和家屬掌握如何觀察尿液的性狀與量，認(rèn)識(shí)到每周檢查1次尿常規(guī)、每月做1次尿培養(yǎng)[8]的重要性。⑤情景模擬教學(xué)法[3]演示并發(fā)癥處理方法：借助簡(jiǎn)易模型演示尿管阻塞后膀胱沖洗的方法，請(qǐng)病人和家屬反復(fù)練習(xí)。⑥卡片教學(xué)法[2]：將每日飲水、飲食、會(huì)陰清潔等注意事項(xiàng)制成卡片，請(qǐng)病人每日遵照?qǐng)?zhí)行并記錄，護(hù)士每日檢查評(píng)價(jià)。

1.2.3出院指導(dǎo) 請(qǐng)病人和家屬遵照置管家庭護(hù)理卡片執(zhí)行每日護(hù)理并記錄。本科室安排專(zhuān)人對(duì)出院后病人每周進(jìn)行電話回訪，詢問(wèn)并解決病人的置管護(hù)理問(wèn)題；每月督促病人門(mén)診復(fù)查并更換尿管，復(fù)查過(guò)程中檢查病人的每日護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；每3個(gè)月組織多名永久性膀胱造瘺病人和家屬座談會(huì)，護(hù)士安排護(hù)理專(zhuān)題講座，并請(qǐng)自我護(hù)理狀態(tài)良好的病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1生活質(zhì)量和滿意度評(píng)價(jià) 生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(QOLI 74)[9]有較高的信度和效度，重測(cè)信度為0.84～0.93。量表主要反映生活質(zhì)量的相關(guān)因素，包括生活質(zhì)量評(píng)估和滿意度兩個(gè)方面，共74個(gè)條目，分為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活4個(gè)維度20個(gè)因子，滿分100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.2自我護(hù)理能力評(píng)價(jià) 自我護(hù)理能力測(cè)定量表[10]包括4個(gè)維度，分為43個(gè)條目，包括自我護(hù)理技能12個(gè)條目、自我責(zé)任感8個(gè)條目、自我概念9個(gè)條目和健康知識(shí)水平14個(gè)條目。每個(gè)條目按1～4分4級(jí)評(píng)分，總分0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，172分為滿分，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.3置管1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組病人置管1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)，包括定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)或需入院處理的尿管堵塞、尿管脫出、嚴(yán)重的膀胱感染、膀胱出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1兩組QOLI 74評(píng)分比較

入院時(shí)兩組病人QOLI 74評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。出院后1年觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有顯著性(t=3.786～6.577,P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較

出院后1年觀察組自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(t=4.523～14.434,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組出院后QOLI 74評(píng)分比較

表2 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較

2.3兩組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組置管1年內(nèi)并發(fā)癥總的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(χ2=10.820，P<0.05)。各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例(χ/%))

3 討 論

可持續(xù)發(fā)展教育的本質(zhì)是激發(fā)學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)和學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的方法[11]。本研究將行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)的先進(jìn)理念和教學(xué)方法，創(chuàng)新性地應(yīng)用于永久性膀胱造瘺病人的健康教育當(dāng)中，激發(fā)病人和家屬進(jìn)行自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)。據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)宣教方法存在很多問(wèn)題，被動(dòng)的宣教不易被病人接受，效果不理想[12]。行動(dòng)導(dǎo)向理論以人為本，強(qiáng)調(diào)在“發(fā)現(xiàn)”中學(xué)習(xí)，提倡學(xué)生積極參與和體驗(yàn)學(xué)習(xí)活動(dòng)過(guò)程[3]。本研究在實(shí)施過(guò)程中始終堅(jiān)持以病人為主體，通過(guò)多種方法使病人主動(dòng)參與整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。病人意識(shí)到自我護(hù)理的重要性，并能積極配合，自我責(zé)任感和自我概念明顯提高。目前，臨床健康指導(dǎo)工作中以單純的灌輸方式為主[13]，永久性膀胱造瘺病人多為老年病人，記憶力差，往往容易遺忘。本研究重點(diǎn)將造瘺口皮膚護(hù)理及尿管、尿袋的護(hù)理操作通過(guò)情景模擬讓病人在做中學(xué)，形象生動(dòng)的教學(xué)方式大大提高了病人的自我護(hù)理技能。根據(jù)疾病的不同階段、不同健康問(wèn)題而制定階段性的健康指導(dǎo)，是提高健康教育質(zhì)量一種有效的方法[13]。本研究在實(shí)施過(guò)程中分為3個(gè)階段，將相關(guān)知識(shí)分階段講解，并以病人復(fù)述的形式及時(shí)評(píng)價(jià)，病人的健康知識(shí)水平明顯提高。觀察組病人置管1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低也說(shuō)明了病人家庭自我護(hù)理的有效性。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理醫(yī)學(xué)模式,除了治療軀體疾病，還要關(guān)注心理健康、社會(huì)功能等方面，提高生活質(zhì)量[14]。永久性膀胱造瘺病人終身置管，據(jù)調(diào)查92.5%的病人認(rèn)為留置引流管對(duì)其生活造成極大的不便，66.6%的病人會(huì)盡量避免甚至拒絕參加一般的社交活動(dòng)[15]。本研究采用真人示范及自我護(hù)理良好的病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患的溝通，使每位病人的心理護(hù)理更有針對(duì)性和有效性。結(jié)果顯示，觀察組病人不僅能夠接受長(zhǎng)期置管的事實(shí)，而且愿意參與社會(huì)活動(dòng)，甚至外出旅游，生活質(zhì)量顯著提高。提示采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)永久性膀胱造瘺病人進(jìn)行健康教育，可明顯提高病人的生活質(zhì)量、自護(hù)能力，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)對(duì)永久性膀胱造瘺病人健康教育方式的系統(tǒng)干預(yù)是有效可行的。雖然實(shí)施過(guò)程中需要護(hù)士投入更多的時(shí)間、精力，但也可促進(jìn)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)和最新進(jìn)展，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)于病人不僅獲得了疾病的相關(guān)知識(shí)，而且自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量明顯提高，并發(fā)癥顯著減少。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

GUIDANCE OF SELF-CARE BEHAVIOUR IN PATIENTS WITH PERMANENT VESICOSTOMY

LIHuawei,DONGHaijing,LIUZhimei,JIANGYunxia

(Nursing College of Qingdao University, Qingdao 266021, China)

ObjectiveEmploying action-oriented teaching method (AOTM) to offer health education for patients with permanent vesicostomy (PV) and assess its effect.MethodsSixty-two patients with PV were divided into observation group (n=32) and control group (n=30) in random. The patients in the control group received general health education, and those in the observation group, AOTM was carried out to guide their behavior. One year later, Life Quality Inventory (QOLI 74) and self-care agency scale were used to assess the quality of life and self-care ability of patients in the two groups, and the complications of one year of indwelling catheter were compared.ResultsThe scores of quality of life and self-care ability of patients in the observation group were significantly higher than that in the control group, the differences were statistically significant (t=6.559,13.589;P<0.01), and the complication rate was lower (χ2=5.645,P<0.05).ConclusionApplying action-oriented teaching method to guide patients with permanent vesicostomy can improve their quality of life, raise their self-care ability and decrease the incidence of indwelling-catheter-related complications.

cystostomy; patient education as topic; self care

2014-11-14;

2015-01-08

青島市醫(yī)藥科研指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(2012-WSZD038)

李華偉(1979-)，女，碩士，講師。

R4735.2

A

1008-0341(2015)03-0345-04