顱腦術(shù)后切口腦脊液漏治療體會(huì)

李佳盛 廖勇仕 曹果 周宇翔 周敏

·臨床研究·

顱腦術(shù)后切口腦脊液漏治療體會(huì)

李佳盛 廖勇仕 曹果 周宇翔 周敏

目的探討開(kāi)顱術(shù)后患者腦脊液切口漏的有效預(yù)防及治療措施。 方法 回顧性分析自2012年1月至2015年1月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的行開(kāi)顱手術(shù)治療的腦外傷、腦出血且術(shù)后出現(xiàn)腦脊液切口漏的患者21例，其中腦出血的7例，腦外傷的14例，發(fā)生在術(shù)后4～7 d 的5例，8～11 d的12例，11～14 d的6例，采取積極處理漏口，預(yù)防漏口感染，解除顱高壓因素(包括持續(xù)腰大池引流等)有效控制顱內(nèi)壓，保證機(jī)機(jī)體足夠的能量供應(yīng)。結(jié)果2012年1月至2015 年1月收治的行開(kāi)顱手術(shù)腦脊液切口漏的21例患者中，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)有效治療后，14例患者第2天腦脊液漏完全停止，其余的7例患者腦脊液漏均明顯減少，且均于治療后5 d內(nèi)完全停止，無(wú)一例發(fā)生腦脊液感染。結(jié)論通過(guò)對(duì)漏口的規(guī)范處理、保持漏口干燥，積極控制顱內(nèi)壓，保證機(jī)體足夠的能量供應(yīng)，對(duì)顱腦術(shù)后腦脊液漏效果顯著。

控制顱內(nèi)壓； 治療； 腦脊液漏

腦脊液切口漏是腦出血、腦外傷手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，由于術(shù)后腦組織腫脹、腦積水的發(fā)生等因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而切口局部受壓、術(shù)中硬腦膜縫合不嚴(yán)密等因素，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，以及營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致切口愈合不良，從而導(dǎo)致切口腦脊液漏的發(fā)生。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和規(guī)范，腦脊液切口漏的發(fā)生率呈逐漸減少趨勢(shì)，但部分患者由于病情危急、經(jīng)驗(yàn)不足或術(shù)中處理困難，術(shù)后仍發(fā)生腦脊液切口漏，如處理不當(dāng)可致切口感染，甚至發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]，有研究者對(duì)1 039名顱內(nèi)手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏是唯一的感染高危因素[2]。因此，早期及時(shí)診斷與處理腦脊液切口漏，是治療和預(yù)防切口不遷延不愈、切口及顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科采用持續(xù)腰大池引流、控制顱內(nèi)壓，積極處理切口及維持機(jī)體足夠的能量供應(yīng)，治療腦脊液切口漏取得良好效果。

資料與方法

一、一般方法

自2012年1月至2015年1月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的腦外傷及腦出血手術(shù)患者，其中腦出血開(kāi)顱血腫清除的127例(去骨瓣減壓的43例)、鉆孔引流血腫的193例。腦外傷開(kāi)顱的275例(其中去骨瓣的為64例)，手術(shù)區(qū)域內(nèi)有頭皮挫裂傷的32例，去骨瓣患者中關(guān)顱時(shí)頭皮張力偏高的7例(均為腦外傷患者)。術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏的患者21例，其中腦出血患者的7例、開(kāi)顱血腫清除的2例(均為去骨瓣患者)，鉆孔引流5例(合并腦積水的3例)。腦外傷的14例:去骨瓣9例(其中3例關(guān)顱時(shí)壓力高，1例合并有切口處頭皮挫傷)，沒(méi)有去骨瓣的5例。腦脊液漏發(fā)生在術(shù)后4~7 d的5例，8~11 d的12例，11~14 d的4例，GCS評(píng)分5~8分的16例，9~12分的3例，13~15分的2例，年齡16~60歲的12例，60~78歲的9例。

二、治療方法

明確診斷是否為腦脊液漏。先根據(jù)溢出液體色澤初步測(cè)定，由于腦脊液中含量糖量低于血糖，而腦出血及腦外傷患者多有血性腦脊液，可采用尿糖試紙或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法，比較漏液與血液的血球計(jì)數(shù)來(lái)判定[3]；確定腦脊液漏原因，根據(jù)原因做出相應(yīng)處理:對(duì)漏口處有頭皮挫裂傷的患者應(yīng)行漏口徹底清創(chuàng)，包括發(fā)根，對(duì)挫傷嚴(yán)重的創(chuàng)緣應(yīng)予以修剪并縫合傷口，對(duì)單純手術(shù)切口漏口，也應(yīng)嚴(yán)格消毒縫合。如縫合后仍發(fā)現(xiàn)漏口處張力高，甚至腦脊液滲出，應(yīng)仔細(xì)查找原因，如為腦水腫所致顱內(nèi)壓升高可在加強(qiáng)脫水的基礎(chǔ)上，如確認(rèn)無(wú)腦脊液循環(huán)梗阻，可采用持續(xù)腰大池引流術(shù)。如患者合并有腦積水而導(dǎo)致的腦脊液漏則可通過(guò)先行腦室外引流術(shù)來(lái)控制顱內(nèi)壓，如無(wú)明顯禁忌證，應(yīng)盡早行腦室—腹腔分流術(shù)。一般治療:患者保持頭高30度，加強(qiáng)此類患者中危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，為漏口愈合創(chuàng)造條件，同時(shí)避免劇烈咳嗽，保持大小便通暢。

結(jié)果

21例腦脊液漏患者，其中14例患者第2天腦脊液漏完全停止；其余的7例患者腦脊液漏均明顯減少，且均于治療后5 d內(nèi)完全停止，無(wú)一例發(fā)生腦脊液感染；所有患者腦脊液漏均得到有效控制，隨訪3個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后腦脊液漏治療效果

討論

腦出血、腦外傷手術(shù)是基層神經(jīng)外科開(kāi)展的最多、最常見(jiàn)手術(shù)，術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏并不罕見(jiàn)，持續(xù)腦脊液漏導(dǎo)致機(jī)體直接與外界環(huán)境相通，降低了機(jī)體生理屏障作用，增加感染機(jī)率[4]，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。通過(guò)本組的臨床觀察，認(rèn)為顱腦術(shù)后切口腦脊液漏有如下原因:(1)頭皮損傷:患者術(shù)前頭皮挫傷重，而手術(shù)切口的設(shè)計(jì)皮瓣過(guò)小導(dǎo)致局部壓力增高，手術(shù)中操作不當(dāng)包括電凝灼傷等，以及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)差導(dǎo)致傷口愈合不良而易發(fā)生腦脊液漏[5]；(2)高顱壓:絕大部分的術(shù)后腦脊液漏都合并有顱內(nèi)壓的升高致使腦脊液經(jīng)切口處頭皮溢，顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致腦脊液漏的一個(gè)重要原因[6]；(3)基礎(chǔ)性疾病:尤其對(duì)于一些年齡大的，合并有肝腎功能疾病的患者，營(yíng)養(yǎng)的吸收合成障礙，而消耗大，延緩了手術(shù)切口的愈合，增加了腦脊液切口漏的風(fēng)險(xiǎn)；(4)關(guān)顱時(shí)壓力:如關(guān)顱時(shí)壓力高，直接增加了手術(shù)切口的張力，導(dǎo)致腦脊液漏出；(5)未行硬腦膜修補(bǔ)或硬腦膜修補(bǔ)時(shí)縫合不嚴(yán)密，易發(fā)生腦脊液切口漏出。

處理方法:一旦出現(xiàn)腦脊液切口漏，應(yīng)根據(jù)發(fā)生原因采取針對(duì)性措施:(1)積極處理腦脊液漏口，對(duì)漏口處有頭皮挫傷的患者應(yīng)行漏口徹底清創(chuàng)，包括發(fā)根，對(duì)挫傷嚴(yán)重的創(chuàng)緣應(yīng)予以修剪并縫合傷口，對(duì)單純手術(shù)切口漏口，也應(yīng)嚴(yán)格消毒縫合，使漏口閉合；(2)控制顱高壓，有效地控制顱內(nèi)壓是控制腦脊液漏的關(guān)鍵。因此，首先明確顱內(nèi)壓是否增高以及增高的原因，針對(duì)術(shù)后顱內(nèi)再出血引起的顱高壓，應(yīng)積極行血腫清除，如因腦水腫引起的顱高壓，可能通過(guò)加強(qiáng)脫水控制顱內(nèi)壓；(3)防治感染:一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液切口漏應(yīng)立即使用抗生素預(yù)防感染，顱內(nèi)感染抗生素應(yīng)選擇可透過(guò)血腦屏障的，發(fā)生腦脊液漏的患者，顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯高于未發(fā)生腦脊液漏患者[7]，同時(shí)預(yù)防漏口處腦脊液污染、逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染又會(huì)加重顱高壓，加劇腦脊液外漏[8]，使傷口形成竇道，影響漏口愈合[9]。因此對(duì)無(wú)菌操作下處理漏口至關(guān)重要，漏口處理后還要注意傷口換藥，保持漏口干燥、清潔無(wú)菌；(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療:腦外傷、腦出血危重患者多為消耗體質(zhì)，特別是伴有肝腎功能疾病或糖尿病患者，早期很多合并有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，亦是傷口不愈合因素之一，故需選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式，促進(jìn)機(jī)體正常防御機(jī)制修復(fù)，阻斷不利反應(yīng)[10]，對(duì)促進(jìn)漏口愈合有積極意義。(5)腰大池或腦室外引流。筆者針對(duì)腦脊液循環(huán)通暢的腦組織水腫所致顱內(nèi)壓升高患者，以脫水等保守治療效果仍不理想者采用持續(xù)腰大池引流術(shù)，通過(guò)控制引流袋高度及引流速度來(lái)控制顱內(nèi)壓，嚴(yán)格把握腰穿的適應(yīng)證和禁忌證，防止引流過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致壓力過(guò)低而誘發(fā)出血，甚至腦疝?？刂泼刻煲髁吭?00～300 ml，同時(shí)也要避免引流袋過(guò)高導(dǎo)致壓力降低不理想。使腦脊液漏難以控制。當(dāng)漏口愈合后應(yīng)先試夾閉腰大池引流管24 h 后[11]，觀察漏口情況及皮瓣張力顱內(nèi)壓力，如壓力正常，漏口無(wú)滲濕可考慮拔管。實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦脊液外引流可加速漏口處肉芽組織形成，從而促進(jìn)漏口的愈合[12]。其次當(dāng)患者因術(shù)后腦積水而導(dǎo)致壓力過(guò)高的腦脊液漏時(shí)，由于此時(shí)腦積水發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，為急性或亞急性腦積水，此時(shí)的腦積水多由于血凝塊直接堵塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅細(xì)胞阻塞所致[13]，急性腦積水不宜行腦室-腹腔分流術(shù)，可先行腦室外引流術(shù)，一般引流時(shí)間不超過(guò)7 d，最長(zhǎng)不超過(guò)14 d，拔管前先夾閉引流管24～48 h，如壓力仍高，此時(shí)腦脊液檢查無(wú)感染，如無(wú)其它手術(shù)禁忌證，可采用腦室-腹腔分流術(shù)來(lái)控制顱內(nèi)壓，手術(shù)采用可調(diào)壓管分流管，能有效控制術(shù)后壓力，防止分流過(guò)度和分流不足。根據(jù)本組觀察認(rèn)為只有有效地控制顱內(nèi)壓，才能有效地減小漏口處壓力，明顯減少腦脊液漏出，使漏口不至于長(zhǎng)期“浸泡”在腦脊液中。同時(shí)盡可能避免一切可能增高顱內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。保持呼吸道通暢，避免缺血、缺氧。

預(yù)防措施:(1)積極做好術(shù)前評(píng)估，針對(duì)腦出血、腦外傷患者顱內(nèi)壓增高因素常為顱內(nèi)容物增多 (如腦水腫、腦積水、顱內(nèi)血腫等)[14]，當(dāng)明確有顱內(nèi)壓升高時(shí)，可予以“甘露醇”加強(qiáng)脫水，同時(shí)積極去除病因及誘因，對(duì)有手術(shù)指征的應(yīng)積極清除血腫，引流腦脊液，必要時(shí)可行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；(2)開(kāi)顱術(shù)中需行硬腦膜修補(bǔ)或擴(kuò)大修補(bǔ)，盡量做到硬腦膜無(wú)張力嚴(yán)密不透水縫合[15]，并逐層縫合頭皮；(3)對(duì)合并有頭皮挫裂傷的患者應(yīng)徹底清創(chuàng)傷口，對(duì)挫傷嚴(yán)重的創(chuàng)緣可予以剪除，縫合傷口同時(shí)也要避免傷口張力過(guò)大，最好做減張縫合；(4)作好頭皮切口設(shè)計(jì)，根據(jù)血供方向作好切口設(shè)計(jì)，保證皮瓣血液供應(yīng)，也要避免與頭皮裂傷導(dǎo)致局部頭皮缺血；(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的防治；(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證能量供應(yīng)。

有效控制顱內(nèi)壓，保持傷口干燥、無(wú)菌及機(jī)體足夠的能量供應(yīng)治療腦外傷、腦出血術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏，操作安全，效果確切，是值得推廣的方法。

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Experience on treatment of cerebrospinal fluid leakage after craniocerebral operation

Li Jiasheng,Liao Yongshi,Cao Guo,Zhou Yuxiang,Zhou Min.Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China

Liao Yongshi,Email:20841152@qq.com

ObjectiveTo study the treatment of leakage of cerebrospinal after craniocerebral operation.MethodsAnalyzed retrospectively from January 2012 to January 2015,treated by the second affiliated hospital of nanhua university do surgical operation treatment of brain injury,cerebral hemorrhage and postoperative cerebrospinal fluid leakage of incision,increase of 21 cases of patients, 7 cases of cerebral hemorrhage,14 cases of traumatic brain injury,occurred in the 4～7 d in 5 cases, 8～11 d in 12 cases,11～14 d in 6 cases,take active treatment leaks,to prevent leaks infection,relieve cranial pressure factors(including continuous lumbar drainage of large pool,etc.)and effective control of intracranial pressure,ensure the machine body enough energy supply.ResultsBetween January 2012 and January 2015 lines of cerebrospinal fluid leakage of incision surgical operation in 21 cases of patients,after system effective treatment,14 patients with 2 days of cerebrospinal fluid leakage stop completely,cerebrospinal fluid leakage of the rest of the 7 cases were significantly reduced,and are completely stop within 5 d after treatment,no case of infection of cerebrospinal fluid.ConclusionThrough the process specification of leaks,keep dry and leaks,active control of intracranial pressure, guarantee the body enough energy supply,the cerebral postoperative cerebrospinal fluid leakage effect is remarkable.

Intracranial pressure; Therapy; Cerebrospinal fluid leak

2015-10-27)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.004

421001衡陽(yáng)，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

廖勇仕，Email:20841152@qq.com

李佳盛,廖勇仕,曹果,等.顱腦術(shù)后切口腦脊液漏治療體會(huì)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：334-336.