腎病綜合征患者使用利尿劑的策略

李世軍

腎病綜合征(NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫為基本特征的臨床綜合征。低白蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，水自血液進(jìn)入組織間隙，是引起NS水腫的重要原因。部分NS患者由于有效循環(huán)血容量不足，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，抗利尿激素分泌增加，腎小管對(duì)水鈉重吸收增加，可進(jìn)一步加重水腫。但也有部分NS患者由于腎臟疾病本身導(dǎo)致水鈉潴留，血容量并不減少甚至增加。因此，對(duì)于NS水腫患者，需根據(jù)患者的有效循環(huán)血容量狀態(tài)和水腫特點(diǎn)，合理使用利尿劑。

NS患者常用的利尿劑

根據(jù)作用機(jī)制和部位，常用的利尿劑可分為以下三種:(1)噻嗪類利尿劑如(氫氯噻嗪);(2)袢利尿劑(如呋塞米和托拉塞米);(3)保鉀利尿劑(如螺內(nèi)脂和阿米洛利)。藥代動(dòng)力學(xué)見表1。

NS患者利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)的變化

由于袢利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)均發(fā)生改變，NS患者常出現(xiàn)利尿劑抵抗。NS患者血液循環(huán)中袢利尿劑與血清白蛋白結(jié)合，隨之自血管腔進(jìn)入組織間隙，血漿分布容積明顯增加，故能到達(dá)腎臟的袢利尿劑量明顯減少。因此，腎臟疾病患者袢利尿劑的利尿效果與血清白蛋白水平明顯相關(guān)，血清白蛋白水平越低，利尿作用越弱。

表1 常用利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)

除藥代動(dòng)力學(xué)的顯著改變外，袢利尿劑藥效學(xué)也發(fā)生明顯變化，袢利尿劑可與腎小管腔內(nèi)尿液中白蛋白結(jié)合，尿液白蛋白含量增多可競(jìng)爭(zhēng)性地阻止袢利尿劑與腎小管上皮細(xì)胞相結(jié)合。NS患者腎小管尿中約一半至2/3的袢利尿劑與尿白蛋白相結(jié)合，導(dǎo)致與腎小管受體相結(jié)合的游離袢利尿劑減少，利尿作用減弱。因此，要達(dá)到同樣的利尿作用，NS患者需使用正常劑量2～3倍的袢利尿劑。另外，多數(shù)NS患者有效血容量不足，RAAS活化，近端腎小管和遠(yuǎn)側(cè)腎單位鈉重吸收增加，也會(huì)影響袢利尿劑的利尿效果。

NS患者使用利尿劑的策略

NS利尿劑的使用需根據(jù)患者不同的臨床特點(diǎn)和水腫程度，采用個(gè)體化利尿治療方案。

對(duì)于激素治療敏感的NS，激素治療起效后水腫會(huì)很快消退，通常無需利尿劑，或僅短時(shí)間內(nèi)使用。必要時(shí)可給予口服復(fù)方阿米洛利片或呋塞米片。當(dāng)尿量明顯增多后，要盡快停用，避免導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。

對(duì)于難治性NS，蛋白尿在短期內(nèi)難以緩解，水腫長(zhǎng)期存在，有效循環(huán)血容量正?；蛟黾拥幕颊?，可使用袢利尿劑靜脈注射給藥(呋噻米或托拉塞米20～40 mg/次，托拉塞米利尿作用強(qiáng)于呋塞米)。對(duì)單用袢利尿劑靜脈注射效果不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，如伴低鉀血癥，聯(lián)合使用保鉀利尿劑。如果NS患者有嚴(yán)重的低白蛋白血癥(白蛋白 ＜20 g/L)，且有效循環(huán)血容量不足，常規(guī)利尿治療無效，建議采用白蛋白(10g～20g)靜脈滴注后，靜脈注射袢利尿劑(呋噻米或托拉塞米40 mg/次)。對(duì)于頑固性腎病性水腫患者，可加大袢利尿劑的劑量 (呋噻米或托拉塞米80～120 mg/d)。

NS患者利尿治療的注意事項(xiàng)

NS患者使用利尿劑時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn):(1)利尿治療僅是對(duì)癥治療，不能代替糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，避免僅采用利尿治療而忽視病因治療。(2)加強(qiáng)腎臟疾病患者的教育。限制水鈉攝入是控制腎病患者水腫的基礎(chǔ)，利尿治療需與限水限鹽相結(jié)合，才能達(dá)到較好的治療效果。但也需注意過度限水，限鹽引起的血容量不足和低鈉血癥;而保鉀利尿劑在腎功能受損患者易出現(xiàn)高鉀血癥。因此，長(zhǎng)期使用利尿劑需定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化。(3)血液濃縮是導(dǎo)致NS高凝狀態(tài)的重要原因，對(duì)于已出現(xiàn)血液濃縮，血球壓積明顯升高的患者需擴(kuò)容后才可利尿，以免促進(jìn)血栓形成。(4)NS患者使用低分子右旋糖苷等滲透性利尿劑可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變，并引起的急性腎損傷。因此，除非臨床有其他適應(yīng)征，NS患者原則上應(yīng)禁止使用低分子右旋糖苷等滲透性利尿劑。(5)白蛋白價(jià)格昂貴，利尿作用短暫。因此，對(duì)于血容量正?；蛟黾拥腘S患者，臨床上不主張通過輸注白蛋白進(jìn)行利尿。尤其是伴腎功能不全患者，大量輸注白蛋白可能導(dǎo)致血容量增加，引起左心負(fù)荷加重。(6)對(duì)于已出現(xiàn)腎功能不全，頑固性水腫且容量負(fù)荷過重患者，建議采用連續(xù)性血液凈化治療。

總之，恰當(dāng)使用利尿劑可減輕水腫，緩解癥狀;如使用不當(dāng)，也可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致急性腎損傷。因此，應(yīng)根據(jù)NS患者的臨床特點(diǎn)和水腫程度，合理使用利尿劑，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，從而避免利尿治療的副作用，提高腎臟疾病患者的生活質(zhì)量。