血漿D-二聚體和血清超敏C反應(yīng)蛋白在骨折患者術(shù)后病情評(píng)估中的應(yīng)用

吳廣忠

(南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南 通 2 26361)

血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)為交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其生成或升高反映體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活狀態(tài)，對(duì)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷有重要意義[1]。超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是血漿中的一種C反應(yīng)蛋白，是一種典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、炎癥和組織損傷時(shí)可迅速升高，其上升的速度與組織損傷的程度成正相關(guān)，其敏感度高。本研究對(duì)外科骨折患者入院時(shí)、術(shù)后3d進(jìn)行血漿D-二聚體、血清超敏C-反應(yīng)蛋白及D/H檢測(cè)，探討血漿D-二聚體、血清超敏C-反應(yīng)蛋白及D/H值檢測(cè)對(duì)骨折患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年7月在我院手術(shù)治療的外傷骨折患者131例，年齡13～91歲，平均(55±6)歲，男 73例，女 58例，均為外傷所致，無(wú)其他疾病，術(shù)前均排除出血性疾病、感染性疾病。

1.2 儀器和試劑 D-二聚體的測(cè)定采用深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司生產(chǎn)的RAC-050全自動(dòng)血凝儀，試劑為上海太陽(yáng)生物有限公司生產(chǎn)，參考值<1.0μg/ml；hs-CRP的測(cè)定采用 CS1200全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒為上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司生產(chǎn)，參考值0～2.0mg/dl。

1.3 方法 分別采集骨折患者入院時(shí)和手術(shù)后3d靜脈血 5ml，其中1.8ml，注入 0.2ml3.8%的枸櫞酸鈉抗凝真空管內(nèi)，3000r/min離心取血漿，按照全自動(dòng)血凝儀的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，測(cè)試項(xiàng)目校準(zhǔn)及質(zhì)控合格后進(jìn)行檢測(cè)，D-二聚體采用免疫比濁法測(cè)定，余下3.2ml注入真空促凝管內(nèi)，分離血清后，采用免疫比濁法進(jìn)行CRP檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS18.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，服從近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，DVT組與對(duì)照組比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨折患者DVT組與對(duì)照組分別與入院時(shí)和手術(shù)后3d測(cè)定血漿D-二聚體、血清hs-CRP值以及D/H值，進(jìn)行比較，入院時(shí)DVT組與對(duì)照組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，而D/H比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，術(shù)后3dDVT組與對(duì)照組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后3dDVT組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值明顯高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，而對(duì)照組入院時(shí)與術(shù)后3d血漿D-二聚體、血清hs-CRP以及D/H檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1

表1 DVT組與對(duì)照組血漿D-二聚體、血清hs-CRP值(x±s)及D／H比值在術(shù)前術(shù)后不同時(shí)期比較

3 討論

術(shù)后感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、DIC等，是創(chuàng)傷骨科術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥[2]，近年以車禍致骨折為主的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病隨之增多，骨折后損傷組織中所含的組織因子、凝血酶激活物釋放入血，同時(shí)骨折后亦可損傷血管，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血因子的激活，患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，消耗大量的凝血因子，從而引起纖溶系統(tǒng)的激活，因此骨折患者可能存在高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的病理生理變化，導(dǎo)致血漿D-二聚體的升高[3]，血漿D-二聚體是一種已交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)纖維蛋白的交叉聯(lián)接被纖溶系統(tǒng)溶解時(shí)被釋放到血液中，其在血液中的水平，表明體內(nèi)凝血酶及纖維蛋白的生成情況，其水平的升高表示繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn)，可作為體內(nèi)血栓的形成的指標(biāo)之一[4]，其在血液中穩(wěn)定性好，敏感性高，特異性強(qiáng)，同時(shí)可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維蛋白原溶解亢進(jìn)的分子標(biāo)志之一[5]，由于骨折患者在術(shù)后，處于一種應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體抵抗力下降，易合并各種細(xì)菌感染，釋放內(nèi)、外毒素，損傷后的血管暴露皮下組分，啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)，釋放組織因子，可啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)，多種因素造成機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，以及形成微血栓[6]，本組試驗(yàn)中，DVT組和對(duì)照組在術(shù)后血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明當(dāng)有深靜脈血栓形成，機(jī)體纖溶系統(tǒng)被激活，血漿中D-二聚體和血清hs-CRP水平隨之升高。深靜脈血栓發(fā)生后可導(dǎo)致患者局部腫脹、活動(dòng)障礙甚至殘疾，目前，臨床上外科骨折患者術(shù)后通常均采用物理及藥物預(yù)防措施，但下肢遠(yuǎn)端DVT仍有發(fā)生，骨折后的手術(shù)處理顯著增加了DVT等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn),特別是下肢骨折患者需長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)，這些因素都為術(shù)后骨折患者并發(fā)DVT等癥的危險(xiǎn)因素[7]，因此，通過一些檢查手段，早期發(fā)現(xiàn)DVT，并采取相應(yīng)預(yù)防及治療措施[8]。臨床主要是依據(jù)靜脈造影術(shù)、靜脈彩超及磁共振血管造影，來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外科手術(shù)后感染、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生，但上述三種方法對(duì)DVT的發(fā)生不具有預(yù)測(cè)性。由于骨折患者手術(shù)后，周圍軟組織的損傷，傷肢活動(dòng)明顯減少甚至無(wú)活動(dòng)，致使骨折的并發(fā)癥DVT的發(fā)生率增高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道DVT發(fā)生率30%~60%，患者一旦發(fā)生血栓性疾病，造成原發(fā)性骨折疾病加重，使恢復(fù)時(shí)間加長(zhǎng)[9]。為找到骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT變化明顯的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)對(duì)所有骨折患者術(shù)后進(jìn)行D-二聚體篩查，若發(fā)現(xiàn)骨折患者術(shù)后3d D-二聚體持續(xù)升高應(yīng)警惕DVT、肺栓塞(PE)的發(fā)生[10]，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行靜脈造影或彩超以明確有無(wú)DVT，盡早采取相應(yīng)措施對(duì)癥處理[11],其中深靜脈血栓形成最常見的是肺栓塞(PE)，急性PE時(shí)由于纖維蛋白溶解而使其血漿DD含量增加，蔣明義等[12]的研究結(jié)果顯示急性PE時(shí)血漿DD含量明顯增加，對(duì)臨床上PE發(fā)生概率相對(duì)較高的患者可進(jìn)行DD和Fib測(cè)定篩選，臨床血漿DD水平<0.5mg／L的患者可排除PE，以避免創(chuàng)傷性檢查，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。C反應(yīng)蛋白是由肝細(xì)胞分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[13]。健康人群血清中CRP含量很低，當(dāng)機(jī)體組織處在炎癥反應(yīng)期和組織損傷的急性期時(shí)體內(nèi)CRP含量迅速升高。CRP與體內(nèi)脂蛋白結(jié)合，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使氧自由基大量釋放，造成血管內(nèi)膜損傷，引起血管痙攣，導(dǎo)致局部組織缺氧，因此CRP在骨折患者術(shù)后感染發(fā)生中既是病因，以是感染加重的因素，其高低可反映感染的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)骨折患者DVT組和對(duì)照組雖然術(shù)前D-二聚體和hs-CRP檢測(cè)值比較無(wú)明顯差異，但兩者比值比較存在差異，說(shuō)明D/H水平的異常，是骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素之一。DVT組術(shù)后與入院時(shí)血漿D-二聚體和hs-CRP檢測(cè)值比較存在明顯差異，對(duì)照組入院時(shí)和術(shù)后D-二聚體和hs-CRP檢測(cè)值比較無(wú)明顯差異。臨床上對(duì)于D-二聚體和hs-CRP水平較高，或持續(xù)升高的患者，需要進(jìn)行必要的治療，來(lái)有效阻止骨折患者術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生，由于D-二聚體和hs-CRP均是非特異性指標(biāo)，所以兩者的聯(lián)合測(cè)定可以增加特異性，有助于判斷骨折患者(下轉(zhuǎn)第484頁(yè))界值。

[1]王鴻利,王學(xué)鋒.D-二聚體檢測(cè)的方法及其臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(2):171-173.

[2]高洪國(guó),張穎,崔穎,等.DIC、DVT、PE患者血漿D二聚體測(cè)定的意義[J].血栓與止血學(xué),2006,13(3):126-127.

[3]傅林金.血漿D-二聚體的檢測(cè)在血栓性疾病中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(1):91.

[4]蔣麗婭,萬(wàn)汝根.300例血漿D二聚體檢測(cè)對(duì)臨床疾病診療分析評(píng)價(jià)[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(4):421-422.

[5]曹立,孫華寶,敖琴芳,等.ROC曲線評(píng)價(jià)甲胎蛋白異質(zhì)體對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(5):465-467.

[6]Obuchowski NA．Receiver operating characteristic curves and their use in radiology[J]．Radiology,2003,229(1):3-8．

[7]Wada H,Kobayashi T,Abe Y,et al.Elevated levels of soluble fibrin or D-dimer indicate high risk of thrombosis[J].J Thromb Haemost,2006,4(6)1253-1258.

[8]吳新華.血漿D-二聚體檢測(cè)在肺血栓栓塞臨床診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,31(3):234-235.

[9]張呈球,施武輝,夏小明.纖維蛋白原和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)在肝癌中的臨床意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(2):164.

[10]林莎,祁曉婷,毛衛(wèi)林,等.血漿D-二聚體及凝血指標(biāo)在肝硬化、肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(3):279-280.

[11]蔣明義,夏小明.血漿D-二聚體測(cè)定在肺栓塞中的意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(4):351-352.

[12]Tsuji A,Wada H,Matsumoto T,et al.Elevated levels of soluble fibrin in patients with venous thromboembolism[J].Int J Hematol,2008,88(4):448-453.

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,15(12):1013-1017.