2013年上半年我院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥調(diào)查分析

王慧鈴

2013年上半年我院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥調(diào)查分析

王慧鈴

目的 了解本院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況及合理性, 為提高本院圍手術(shù)期預(yù)防用藥水平, 提出合理使用建議。方法 727例清潔切口手術(shù)患者的病歷進行圍手術(shù)期預(yù)防用藥的回顧性調(diào)查。結(jié)果 727例清潔手術(shù)患者中, 預(yù)防用藥154例、占21.18%, 預(yù)防用藥的品種選擇合理率66.88%, 術(shù)前用藥時機合理率77.92%, 預(yù)防用藥療程合理率89.61%, 預(yù)防用藥的過程中無更換抗菌藥物情況。結(jié)論 本院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥在對適應(yīng)證、有預(yù)防用藥指征的把握上一直控制較好, 主要存在問題是預(yù)防品種的遴選、術(shù)前給藥時機的掌握和預(yù)防用藥療程的控制。

圍手術(shù)期；清潔切口手術(shù)；預(yù)防用藥

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥, 正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染［1］, 對提高手術(shù)安全性及治愈率有重要意義。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇、術(shù)前用藥時機的正確與否以及療程的長短均關(guān)系到預(yù)防用藥的效果、耐藥菌株的產(chǎn)生和患者的經(jīng)濟利益。在醫(yī)院開展抗菌藥物專項整治活動的第3年, 為了解整治效果, 不斷提高本院預(yù)防用藥水平, 對本院清潔切口手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2013年1～6月行清潔切口手術(shù)的出院患者中, 隨機抽取727例(其中甲狀腺手術(shù)88例, 腹外疝手術(shù)101例, 乳腺手術(shù)18例, 顱骨手術(shù)47例, 一般骨科手術(shù)126例, 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)147例, 血管外科手術(shù)5例, 體表腫物切除術(shù)28例, 腔鏡膽囊切除術(shù)145例, 其他清潔切口手術(shù)22例)進行調(diào)查。篩選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無感染, 手術(shù)切口類型均為Ⅰ類清潔切口, 手術(shù)時間均＜3 h, 住院期間未行其他手術(shù), 術(shù)后均無手術(shù)部位感染, 切口甲級愈合。

1.2 評價方法 按照《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》［2］和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［3］,制定出本院的清潔切口手術(shù)點評標(biāo)準(zhǔn), 設(shè)計相應(yīng)的點評表,對相關(guān)事項進行統(tǒng)計, 對預(yù)防用藥的合理性進行評價分析。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本信息(住院號、年齡、性別、臨床診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間、是否進行預(yù)防用藥、切口愈合情況、術(shù)后感染等), 抗菌藥物使用的基本信息 (術(shù)前給藥時機、藥品名稱、劑型、用量、給藥途徑、溶媒、溶媒體積、預(yù)防用藥療程、聯(lián)合用藥等)。

2 結(jié)果

727例清潔手術(shù)患者中, 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥的154例, 清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例為21.18%。在154例預(yù)防用藥的患者中, 預(yù)防用藥品種選擇合理103例, 預(yù)防用藥品種選擇合理率66.88%；術(shù)前給藥時機控制在術(shù)前(切皮前)0.5～2.0h內(nèi)的120例, 術(shù)前給藥時機合理率77.92%；預(yù)防用藥療程＜24 h的138例, 預(yù)防用藥療程合理率89.61%。抽取的患者在預(yù)防用藥過程中無更換抗菌藥物品種的情況, 各類手術(shù)的預(yù)防用藥、品種選擇、給藥時機、預(yù)防用藥療程情況詳見表1, 表2, 表3。

表1 抽取的清潔切口手術(shù)例數(shù)、預(yù)防用藥例數(shù)、預(yù)防用藥品種選擇適宜情況(n, %)

表2 圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇不適宜的情況(n, %)

表3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥術(shù)前給藥時機、預(yù)防用藥療程情況(n, %)

3 討論

清潔手術(shù)由于手術(shù)野為人體無菌部位, 局部無炎癥, 無損傷, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官, 手術(shù)野無污染, 通常不需預(yù)防用抗菌藥, 僅在有感染高危因素時考慮預(yù)防用藥［4］。其預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%, 其中, 腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物?？咕幬锲贩N選擇和使用療程應(yīng)合理, 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前0.5～2.0 h, 清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24 h［5］。按以上標(biāo)準(zhǔn), 本院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的相關(guān)指標(biāo)中只有一個指標(biāo)達標(biāo), 即預(yù)防使用抗菌藥物比例未超過30%。圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題是部分患者的品種選擇不合理, 其次是對術(shù)前給藥時機的把握和對預(yù)防用藥療程的控制。

3.1 圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇不合理 從本次調(diào)查可看出, 抽取患者的預(yù)防用藥雖均按《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［3］選擇了頭孢菌素類藥,但在具體選用第幾代頭孢、哪一個藥等方面存在不合理情況。

甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、體表腫物手術(shù)和一般骨科手術(shù)均為重點清潔切口手術(shù), 最可能引起切口感染的病原菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌, 其圍手術(shù)期預(yù)防用藥只能選擇第一代頭孢菌素。周圍血管外科手術(shù)預(yù)防用藥可選用第一、二代頭孢。頭孢甲肟和頭孢匹胺為第三代頭孢菌素, 對最可能引起切口感染的革蘭陽性葡萄球菌的作用不如第一代和第二代頭孢, 其優(yōu)勢是對革蘭陰性桿菌的作用遠遠超過第一代和第二代頭孢, 且對厭氧菌有效, 臨床多用于革蘭陰性菌的嚴(yán)重感染, 若用于預(yù)防手術(shù)部位感染并不具優(yōu)勢, 且增加患者費用［6］。

頭孢美唑?qū)儆陬^霉素類藥, 抗菌活性雖與第二代頭孢菌素相近、化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相仿, 但也應(yīng)看到其與第二代頭孢的區(qū)別, 由于頭孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基,使其對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強［7］, 并對厭氧菌有活性,臨床上主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的敏感菌所致的感染, 不宜用作預(yù)防用藥。乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、顱腦手術(shù)預(yù)防用藥均不宜選擇頭孢美唑。

經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù), 其預(yù)防用藥除了考慮可能引起切口部位感染的革蘭陽性葡萄球菌, 還應(yīng)包括可能引起手術(shù)部位感染的革蘭陰性桿菌, 因此預(yù)防用藥應(yīng)選擇第二代頭孢菌素, 有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦［3］。此處應(yīng)注意明確指出是第三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦, 未提及其他第三代的頭孢類藥。另第一代頭孢的抗菌特點是對革蘭陽性葡萄球菌的作用最強但對革蘭陰性桿菌的作用最弱, 因此第一代頭孢也不宜用作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3.2 術(shù)前給藥時機不合理 有22.08%的患者術(shù)前給藥時機不合理, 主要是術(shù)前未用術(shù)后用和大于切皮前2 h就開始給藥, 說明部分臨床醫(yī)師未真正認識到預(yù)防用藥的重要性, 在術(shù)前0.5～2.0 h給藥, 是為了使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度, 避免手術(shù)切口感染。術(shù)前給藥時機的不合理只會增加術(shù)后感染的風(fēng)險和延長術(shù)后用藥時間。

3.3 預(yù)防用藥療程不合理 有約10%的患者術(shù)后預(yù)防用藥時間過長, 用藥療程超24 h, 且病程中找不到繼續(xù)用藥的依據(jù)。這種無指征的術(shù)后長期用藥并不能降低切口感染率, 反而會引起細菌的選擇性耐藥, 同時加重患者的經(jīng)濟負擔(dān), 造成醫(yī)療資源的浪費。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 本院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性有提高, 但也存在合理應(yīng)用中的難點問題。在對適應(yīng)證、有預(yù)防用藥指征的把握上一直控制較好, 主要存在的、一直難以控制的不合理情況是預(yù)防用藥品種的遴選、術(shù)前給藥時機的掌握和預(yù)防用藥療程的控制。以上說明本院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理是一項長期而艱巨的工作, 需要臨床科室、麻醉手術(shù)科、職能科室和藥學(xué)人員的共同努力,嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥的相關(guān)規(guī)定, 才能持之以恒地做到規(guī)范預(yù)防、合理用藥。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科分會, 中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志, 2006, 4(23):1594.

［2］ 梁宇紅, 楊志杰.Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥調(diào)查分析.吉林醫(yī)學(xué), 2009(19):2357-2358.

［3］ 許春宏,權(quán)利,劉艷,等.2009年Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況調(diào)查分析.吉林醫(yī)學(xué), 2011(16):3263-3265.

［4］ 李寶珍, 平寶華, 關(guān)仙花.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查分析.中國感染控制雜志, 2009(2):122-123.

［5］ 王永玲, 王清理, 張建華, 等.Ⅰ類清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測, 2012(1):43-45.

［6］ 蒲丹,譚成,張衛(wèi)東, 等.1380例Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的調(diào)查研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(12): 1779-1781.

［7］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會,國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.重慶:重慶出版社, 2009:49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.122

2014-09-29］

677000 臨滄市人民醫(yī)院

王慧鈴