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    改良后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折13例臨床體會(huì)

    2015-05-08 10:29:23黃興銳徐浩劉耀輝蔣元斌李翰林方姝晨
    骨科 2015年6期
    關(guān)鍵詞:外踝后踝踝骨

    黃興銳 徐浩 劉耀輝 蔣元斌 李翰林 方姝晨

    ·短篇論著·

    改良后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折13例臨床體會(huì)

    黃興銳 徐浩 劉耀輝 蔣元斌 李翰林 方姝晨

    踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中較常見的骨折,而按骨折的波及部位可分為單踝、雙踝及三踝骨折。其中,三踝骨折是最嚴(yán)重的類型,非手術(shù)治療失敗率高,常需手術(shù)治療以求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[1]。目前,臨床上常見的手術(shù)切口主要有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、前入路等。但由于后踝骨折位置深,周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,通過上述手術(shù)入路治療三踝骨折的效果并不盡如人意[2]。若入路暴露不充分難免增加周圍軟組織的損傷,甚至誤傷重要血管神經(jīng);骨折無法獲得解剖復(fù)位或堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,甚至功能障礙,給患者帶來極大痛苦[3]。我院骨科對(duì)傳統(tǒng)的后外側(cè)入路治療三踝骨折進(jìn)行改良,采用后外側(cè)弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路對(duì)三踝骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療,以期提供一種復(fù)位和內(nèi)固定更好的手術(shù)方法。

    資料與方法

    一、一般資料

    2012年1月至2014年1月,我科對(duì)三踝骨折患者13例進(jìn)行手術(shù)治療,男7例、女6例;年齡為23.0~59.0歲,平均(41.0±2.0)歲?;贾ǎ鹤髠?cè)5例、右側(cè)8例。致傷原因:交通傷4例、扭傷5例、重物壓傷3例,墜落傷1例。三踝骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型[4]:旋后外旋型6例,旋前外展型3例,旋前外旋型4例。傷后1 d內(nèi)就醫(yī)者11例,1~2 d就醫(yī)者2例。患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3.0~5.0 d,平均(4.1±0.4) d。

    二、手術(shù)方法

    患者手術(shù)前傷肢均有腫脹,其中3例張力性水泡,給予七葉皂苷鈉或復(fù)方甘露醇靜滴、冰袋外敷消腫,待腫脹消退、皮膚呈現(xiàn)皺褶進(jìn)行手術(shù)。

    三踝骨折的手術(shù)順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝。硬腰聯(lián)合阻滯麻醉成功后,取健側(cè)臥位,捆綁止血帶。手術(shù)切口采用后外側(cè)縱向弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路(圖1~4)。

    1. 固定外踝 在后外側(cè)跟腱旁(跟腱外緣與外踝后緣中線)作一長約10~12 cm的弧形切口,切口弧形向后,長度依據(jù)腓骨骨折位置而定[5]。皮膚、皮下組織逐層切開,注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng),打斷腓骨肌支持帶、有限顯露腓骨骨折斷端,清除斷端間積血、碎骨屑及軟組織,復(fù)位骨折后選用合適鋼板固定(腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板、管型鋼板或直型鋼板)。如有下脛腓聯(lián)合分離時(shí),務(wù)必修復(fù),可采用1枚直徑4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘自腓骨向脛骨置入,置釘高度較踝穴頂高2 cm左右,置釘長度可貫穿3或4層皮質(zhì)[6]。

    2. 固定后踝 通過上述切口對(duì)后踝骨折塊復(fù)位內(nèi)固定,充分顯露后踝骨塊和下脛腓后韌帶后予以復(fù)位。術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視下判斷后踝的復(fù)位情況,當(dāng)解剖復(fù)位后予1~2枚合適長度空心釘固定[7]。

    3. 固定內(nèi)踝 患者體位由健側(cè)臥位改仰臥位,在內(nèi)踝作一弧形切口,盡量避開大隱靜脈,有限暴露骨折端并復(fù)位斷端,用1~2枚克氏針臨時(shí)固定,置入2枚合適空心釘,“C”型臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)骨折端解剖復(fù)位,內(nèi)固定復(fù)位。根據(jù)骨折穩(wěn)定程度及患者依從度,必要時(shí)行外固定保護(hù)。

    三、術(shù)后處理

    待麻醉蘇醒后,患者即可行足趾跖屈背伸活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),負(fù)壓吸引量小于50 ml時(shí)拔除引流管,術(shù)后第1天復(fù)查X線片,抗生素治療持續(xù)3~5 d,術(shù)后4~6周適度進(jìn)行非負(fù)重功能練習(xí),術(shù)后3個(gè)月依據(jù)骨折愈合情況酌情負(fù)重。告知患者術(shù)后1、2、3、6、9和12個(gè)月門診隨訪,如有不適,及時(shí)復(fù)診。

    結(jié) 果

    手術(shù)時(shí)間為50.0~135.0 min,平均(93.3±3.5) min。術(shù)后住院時(shí)間為6.0~7.0 d,平均(6.5±0.7) d。所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間3.0~15.0個(gè)月,平均(12.4±2.0)個(gè)月。末次隨訪,手術(shù)切口均一期愈合,無傷口感染或骨不連,骨折無畸形愈合,無骨折再移位,無內(nèi)置物松動(dòng)、脫出及內(nèi)固定失敗。骨折愈合時(shí)間為3.0~5.0個(gè)月,平均(4.0±0.3)個(gè)月。所有患者均恢復(fù)正常行走,無需扶拐活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)功能按Olerud與Monlander評(píng)分系統(tǒng)[8]:優(yōu)9例,良2例,可2例,優(yōu)良率為84.6%。

    討 論

    一、手術(shù)過程注意事項(xiàng)

    ①后外側(cè)弧形入路暴露游離皮瓣從深筋膜下分離組織,盡量避免發(fā)生皮膚壞死;②顯露外踝及腓骨下段時(shí),緊貼骨皮質(zhì)操作,注意避免誤傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng);③固定后踝的置釘方向應(yīng)自后向前,必要時(shí)可采用2枚螺釘交叉固定,有效防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位;④避免將內(nèi)固定物放置切口下,可偏后或偏前,降低術(shù)后鋼板外露或感染等并發(fā)癥;⑤如有合并下脛腓聯(lián)合分離者,螺釘固定時(shí)盡量保持踝關(guān)節(jié)直立位,術(shù)后患肢下地負(fù)重前,及時(shí)取出螺釘避免發(fā)生斷釘;⑥盡可能使三踝獲得解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定,有利于術(shù)后早期功能鍛煉,最大限度地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能[9]。

    ab圖1 右側(cè)三踝骨折術(shù)前X線片及CT重建示三踝骨折,移位明顯

    acb圖2 小腿下段后外側(cè)弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路清晰暴露后踝、外踝及內(nèi)踝

    圖3 右側(cè)三踝骨折術(shù)后X線片及CT重建示三踝骨折對(duì)位對(duì)線良好,內(nèi)固定位置良好

    圖4 術(shù)后復(fù)查X線片三踝骨折對(duì)位對(duì)線可,內(nèi)固定位置良好,其中外踝鋼板有1枚螺釘已進(jìn)入踝穴

    二、治療體會(huì)

    踝關(guān)節(jié)既是人體負(fù)重最大的滑車關(guān)節(jié),又是軀干與地面接觸的重要結(jié)構(gòu)。因此,踝關(guān)節(jié)骨折尤其三踝骨折容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三踝骨折的治療中對(duì)后踝骨折塊的顯露及固定尤為重要[10,11]。如果后踝骨折移位超過2 mm或骨折塊超過關(guān)節(jié)面1/4時(shí),必須切開復(fù)位內(nèi)固定,增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。Weber[13]認(rèn)為,后踝骨折累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面15%以上即需手術(shù)治療,同時(shí)后踝骨折移位容易導(dǎo)致距骨向后半脫位。后踝骨折塊復(fù)位后可根據(jù)骨折塊的大小選用可吸收螺釘、松質(zhì)骨螺釘或“T”形鋼板固定[14]。對(duì)后踝骨折的顯露有多種途徑,傳統(tǒng)入路有跟腱內(nèi)外側(cè)入路,雖可直觀下復(fù)位固定后踝,但不能同時(shí)兼顧內(nèi)踝或外踝的復(fù)位固定[15]。本研究采用改良弧形后外側(cè)入路向前可顯露外踝及腓骨下段,同時(shí)保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。在切口后緣深層向前牽開腓骨長短肌腱,向后牽開趾長屈肌和跟腱,即可暴露后踝進(jìn)行固定[16]。改良后外側(cè)弧形入路在腓骨短肌與拇長屈肌間隙進(jìn)入,對(duì)組織損傷小。另外,由于腓骨肌由腓總神經(jīng)支配,跕母長屈肌由脛神經(jīng)支配,所以由神經(jīng)界面進(jìn)入對(duì)肌肉肌腱功能影響小。而且,一個(gè)切口同時(shí)兼顧后外踝以及下脛腓聯(lián)合處,減少對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。作者認(rèn)為選擇該入路治療三踝骨折獲得滿意效果,能夠清楚顯露外踝及后踝。

    三、改良后外側(cè)及內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)

    ①便于顯露及整復(fù)后踝。在治療三踝骨折中,后踝的顯露和整復(fù)尤為重要,因?yàn)楹篚坠钦畚恢幂^深,周圍組織結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,因此臨床處理比較困難。本組病例均采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路,能夠直視下充分顯露后踝并使其解剖復(fù)位,同時(shí)可以修復(fù)受損的下脛腓關(guān)節(jié)后韌帶和后關(guān)節(jié)囊。②創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。采用該入路暴露后踝,可避免過度牽拉而加重對(duì)周圍軟組織的損傷,同時(shí)也能保護(hù)骨折端血供。本組無骨折再移位、骨不愈、切口皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。③改良后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路是治療三踝骨折的理想入路,可同時(shí)兼顧外踝及后踝復(fù)位固定,減少切口和創(chuàng)傷。

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    10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.012

    215221 江蘇蘇州,蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院)骨科

    黃興銳,E-mail:huangxingrui2008@163.com

    2015-03-07

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