胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管并奈達鉑胸膜腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察

王芬 李柱 王樹濱

胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管并奈達鉑胸膜腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察

王芬 李柱 王樹濱

目的 觀察胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管并注射奈達鉑治療惡性胸腔積液的療效及安全性。方法 68例確診為惡性胸腔積液患者隨機分為治療組和對照組, 各34例。治療組胸腔內(nèi)注射奈達鉑60 mg。對照組則胸腔內(nèi)注射甘露聚糖肽50 mg, 1次/周, 4周后評價兩組的近期療效、KPS評分改善率和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組和對照組胸腔積液控制總有效率分別為85.3%(29/34)、67.6%(23/34)；KPS評分改善率分別為79.4%(27/34)、52.9%(18/34)；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。所有患者耐受良好,無明顯肝腎功能損害。主要的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)與骨髓抑制, 均為Ⅰ～Ⅱ度, 總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 奈達鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液療效肯定, 臨床安全性好, 能改善生活質(zhì)量, 值得臨床推廣。

奈達鉑；惡性胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤晚期的一種常見并發(fā)癥,大量胸腔積液?？蓪?dǎo)致限制性通氣功能障礙, 壓迫性肺不張,通氣血流比例失調(diào), 進而引起呼吸功能不全。及時有效地治療惡性胸腔積液, 對于緩解臨床癥狀, 提高生存質(zhì)量, 延長生存期意義重大。2010年6月～2014年6月本科采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流并奈達鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液, 取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2014年6月本科收治的惡性腫瘤合并惡性胸腔積液患者68例, 按隨機數(shù)字分配法分為治療組和對照組, 各34例。入組前患者簽署知情同意書。入組標準：①經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)證實的惡性腫瘤；②經(jīng)B超或CT確認有中量以上胸腔積液； ③胸水細胞學(xué)證實為惡性胸腔積液；④功能狀態(tài)評分(KPS)≥50分；⑤預(yù)計生存期≥3個月；⑥既往胸腔內(nèi)未注射過抗腫瘤藥物或生物制劑；⑦血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能無明顯異常。兩組患者性別、年齡、原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移情況、胸腔積液量、既往治療等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均經(jīng)B超定位穿刺點, 艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管套裝(單腔, 帶側(cè)孔), 于定位點行胸腔閉式引流術(shù)。依患者耐受性緩慢引流, 每日引流量不超過2000 ml。一般持續(xù)引流3～4 d, 當日引流量＜200 ml或再次經(jīng)B超證實胸腔積液基本引流干凈后, 治療組向胸腔內(nèi)注入生理鹽水30 ml+奈達鉑(江蘇奧賽康藥業(yè))60 mg+地塞米松5 mg；對照組則注入生理鹽水30 ml+甘露聚糖肽(吉林一心藥業(yè))50 mg+地塞米松5 mg。灌藥后封閉引流管, 2 h內(nèi)囑患者每15分鐘變換體位1次以利于藥物與胸膜充分接觸。胸腔灌注1次/周, 4周后評價療效。治療組胸腔灌注前給予止吐, 并適當水化利尿治療。所有患者灌注期間均未進行靜脈或口服化療。

1.3 觀察指標 治療期間每周復(fù)查胸部B超, 記錄患者KPS評分、癥狀、血常規(guī)、肝腎功能、胸腔積液生化指標pH值、葡萄糖、乳酸脫氫酶(LDH)。治療結(jié)束行胸部B超或CT檢查進行療效評價。拔管后每3個月隨訪1次, 隨訪截止2015年1月, 最長隨訪時間55個月。

1.4 療效判定標準

1.4. 1 臨床療效 按WHO標準進行評價［1］。完全緩解(CR)指胸腔積液完全消失、臨床癥狀消失, B超提示胸膜腔閉合或大部分粘連、無積液且穩(wěn)定4周以上；部分緩解(PR)指胸腔積液減少50%、臨床癥狀改善, B超提示胸膜腔為纖維素包裹、分隔, 殘留的胸腔積液觀察4周無增長；無效(NC)指未達到以上指標, 且持續(xù)4周以上；進展(PD)指胸腔積液較原來增加?？傆行?RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4. 2 生活質(zhì)量(QOL) 按KPS評分變化進行評價, 治療后較治療前KPS增加≥20分為顯效；增加10～19分為有效；增加或減少＜10分為穩(wěn)定, 減少≥10分為下降。改善率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4. 3 不良反應(yīng) 包括胃腸道反應(yīng)、白細胞下降、發(fā)熱、胸痛等, 按美國國立癌癥研究所(NCI)通用毒性標準(CTCAE3.0)對不良事件的嚴重程度進行分級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( -x±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組胸水控制RR為85.3%(29/34), 較對照組67.6%(23/34)顯著提高(P＜0.05)。見表1。既往曾接受含順鉑藥物化療患者治療組29例(85.3%)、對照組32例(94.1%), 其胸水控制RR分別為79.3%(23/29)、65.2%(15/23),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 生活質(zhì)量比較 治療組生活質(zhì)量改善27例(79.4%), 明顯優(yōu)于對照組18例(52.9%)(P＜0.05)。見表1。

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組患者均無治療相關(guān)性死亡。常見不良反應(yīng)為發(fā)熱、胸痛、惡心、嘔吐, 白細胞、血小板下降等,均較輕微(Ⅰ～Ⅱ度), 經(jīng)過對癥治療好轉(zhuǎn)。未見肝腎功能損害。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效、KPS評分及不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

惡性胸腔積液多由腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所引起, 常為血性, 生長迅速, 不易控制。一旦出現(xiàn)惡性胸腔積液, 患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸循環(huán)功能障礙, 生活質(zhì)量急劇下降, 甚至危及生命。胸腔灌注藥物治療惡性胸腔積液是目前常用的手段,該方法不但可以減輕積液引起的壓迫癥狀, 還可以直接作用于胸膜腔殺滅腫瘤細胞或進入血液循環(huán)達到“二次殺滅”的作用從而消除積液。

研究［2］認為惡性胸腔積液的治療, 首選胸腔置管引流,其成功的關(guān)鍵是徹底引流胸腔積液。采用仿 Seldinger穿刺置管技術(shù), 將中心靜脈引流管置于胸腔最底處, 導(dǎo)管頭端呈卷曲狀且柔軟易曲, 不易損傷肺和胸膜；管道纖細, 操作時無需分離肋間肌, 較傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)微創(chuàng)而不影響活動,可長時間保留, 患者耐受性和依從性好。置管引流可控制胸水的引流量及引流速度, 并使殘留胸腔積液盡可能減少, 胸水排盡后胸腔藥物濃度提高對腫瘤細胞殺傷力亦增強, 臟壁兩層胸膜閉鎖粘連還抑制胸水的產(chǎn)生, 達到對胸腔積液控制的目的。

奈達鉑是第二代有機鉑類抗癌藥物, 作用機制與順鉑相似。與順鉑相比, 具有療效好、毒副作用輕等優(yōu)點。奈達鉑的抗腫瘤活性高于順鉑或與順鉑相似, 且治療指數(shù)明顯大于順鉑, 對順鉑耐藥者仍有效［3-6］。本研究入組患者原發(fā)腫瘤分別為乳腺癌、肺癌及胃腸道腫瘤, 考慮到其在既往治療時大多已采用順鉑, 可能已出現(xiàn)劑量限制性毒性和耐藥性, 故本研究選擇使用與順鉑無交叉耐藥的奈達鉑進行胸腔內(nèi)灌注, 以期提高療效和耐受性。文獻報道奈達鉑胸腔灌注劑量由40～100 mg不等, 有效率由36.7%～88.9%［7-10］。本研究選擇奈達鉑60 mg胸腔內(nèi)灌注, 可獲得總有效率85.3%, 提示奈達鉑胸腔積液控制效果可能與劑量強度相關(guān), 大劑量奈達鉑胸腔內(nèi)灌注可獲得更好的療效。對于既往曾使用含順鉑藥物化療的患者, 治療組仍能獲得較好的胸水控制總有效率, 提示奈達鉑與順鉑不完全交叉耐藥, 為臨床上對順鉑耐藥患者提供了更多治療選擇。但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 可能與樣本量較少、順鉑與奈達鉑使用時間間隔、既往對順鉑治療反應(yīng)性兩組間不均衡有關(guān), 還需要大樣本前瞻性隨機對照研究對此進一步論證。

綜上所述, 中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流并奈達鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液安全、有效, 患者耐受良好, 可提高患者的生活質(zhì)量, 值得臨床進一步推廣使用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.121

2015-04-23］

518036 北京大學(xué)深圳醫(yī)院腫瘤科