僅吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植的臨床評(píng)價(jià)及流體力學(xué)分析

王健

僅吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植的臨床評(píng)價(jià)及流體力學(xué)分析

王健

目的 探討吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植的療效, 并分析側(cè)支回流流體力學(xué)情況。方法 59例指尖離斷患者, 共70指, 均采用僅吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植術(shù), 術(shù)后均給予常規(guī)處理。結(jié)果 本組70指指尖再植后存活68指, 成活率97.14%, 失敗2指, 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月, 存活指體飽滿, 外形、功能恢復(fù)良好, 指甲有光澤, 手指末梢兩點(diǎn)辨別覺4～6 mm。動(dòng)脈弓分支數(shù)量為4～6支, 各指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支數(shù)量與直徑間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。吻合指動(dòng)脈指尖再植側(cè)支回流現(xiàn)象用伯努利定律給予分析。結(jié)論 吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植能提供有效的側(cè)支回流, 成活率高。

指尖再植；指動(dòng)脈；終末支；側(cè)支；流體力學(xué)

指尖為指甲根以遠(yuǎn)的指體, 長(zhǎng)有指甲, 感覺敏銳［1］。離斷后嚴(yán)重影響患者的手指功能及外形。由于指尖血管的特殊性, 指尖再植難度較大。而靜脈修復(fù)又存在局限性, 不易找到可供吻合的指腹靜脈, 降低了手術(shù)成功率。隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展, 臨床指尖再植的廣泛開展, 且成功率可超過95%,術(shù)后基本不影響手指的外觀及功能。作者對(duì)本院2012年10月～2014年6月59例(70指)指尖離斷患者采用僅吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植, 取得了滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院指尖離斷再植患者59例(70指),男41例(47指), 女18例(23指), 年齡9～56歲, 平均年齡(31.7±4.9)歲。35例由銳器切割所致離斷, 占59.32%, 9例為機(jī)器擠壓所致, 占15.25%, 15例為壓砸所致, 占25.42%。受傷就診時(shí)間30 min～4 h, 平均(2.1±0.3)h。離斷指別為拇指6指(8.57%)、食指28指(40.00%)、中指23指(32.86%)、環(huán)指9指(12.86%)、小指4指(5.71%)。

1.2 方法 所有患者均取仰臥位, 行指根阻滯麻醉, 采用指根橡皮筋止血帶阻斷, 于顯微鏡下修剪斷面進(jìn)行徹底清創(chuàng),找出并標(biāo)記保護(hù)可供吻合的指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的終末支及神經(jīng),同時(shí)給予0.8 mm克氏針逆行貫穿固定末節(jié)指骨, 12-0無損傷線縫合甲床4～6針, 顯微鏡下僅吻合指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)終末支,并縫合指神經(jīng)2～4針。松開橡皮筋觀察再植指體血運(yùn)情況,再給予包扎固定。術(shù)后常規(guī)給予青霉素400萬U注射液靜脈注射, 2次/d。妥拉蘇林25 mg 肌內(nèi)注射, 4次/d。給予血運(yùn)條件不佳患者肝素12500 U+500 ml NS 靜脈注射, 1次/d, 持續(xù)給藥7 d。并囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床、禁煙, 不做甲床及小切口放血。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)指尖再植的療效, 總結(jié)手指末節(jié)指動(dòng)脈終末分支解剖特點(diǎn)。通過建立模擬流體力學(xué)體外模型, 觀察指尖再植側(cè)支回流現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組70指指尖再植后存活68指, 失敗2指,成活率97.14%。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月, 存活指體飽滿, 外形、功能恢復(fù)良好, 指甲有光澤, 手指末梢兩點(diǎn)辨別覺4～6 mm。

2.2 手指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支解剖特點(diǎn) 在手指末節(jié)中部, 由固有兩側(cè)指動(dòng)脈聚集成指動(dòng)脈弓, 其凸向遠(yuǎn)端, 發(fā)出數(shù)支終末分支, 動(dòng)脈弓分支數(shù)量比較恒定, 為4～6支, 很少變異。各指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支數(shù)量與直徑間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支數(shù)量與直徑比較

表1 各指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支數(shù)量與直徑比較

項(xiàng)目拇指食指中指環(huán)指小指tP數(shù)量(條)12.9±3.212.1±2.712.8±2.512.4±2.712.5±3.21.2260.137直徑(mm) 0.33±0.07 0.32±0.05 0.33±0.08 0.31±0.04 0.29±0.080.9850.283

2.3 流體力學(xué)情況 從模擬吻合指動(dòng)脈指尖再植流體力學(xué)體外模型中觀察到側(cè)支回流現(xiàn)象為空吸效應(yīng)(伯努利定律),其方程為物體所受壓強(qiáng)(P)+1/2流體密度(ρ)·流體流動(dòng)速度2(v2)+ρ·重力加速度(g)·流體高度(h)=常量(C)。指尖再植流體力學(xué)示意圖見圖1, 圖中深色部分為血管邊緣血流。

圖1 指尖再植流體力學(xué)示意圖

3 討論

指尖是手部感覺最敏銳部位, 一旦指尖離斷, 既破壞手指外形, 又喪失了指尖靈敏的感覺功能, 給患者的生理、心理造成極大影響。指尖離斷后要重建手的功能, 必須及時(shí)進(jìn)行指尖再植, 吻合指尖血管及神經(jīng)才有機(jī)會(huì)恢復(fù)其功能, 特別是年輕男女或特殊工作人群, 指尖再植具有更高的必要性。指尖靜脈位于掌側(cè)真皮下層與皮下脂肪層間, 具有管徑細(xì)小、管壁菲薄特點(diǎn)［2-4］。吻合指腹靜脈具有一定限制性,不適用于皮下靜脈受損嚴(yán)重、皮下靜脈纖細(xì)的指尖離斷患者。有報(bào)道顯示, 手術(shù)操作者未熟悉掌握指尖解剖、吻合細(xì)小靜脈技術(shù)差等也會(huì)造成指尖再植失?。?,6］。指尖再植臨床常吻合指動(dòng)脈弓, 是由于指動(dòng)脈弓的外徑粗、血流量大, 吻合指動(dòng)脈指尖再植在處理離斷指創(chuàng)面時(shí), 要盡量加大其接觸面積, 遠(yuǎn)端指體創(chuàng)面要盡量被近端皮膚覆蓋?？s短近端指骨,環(huán)形切除遠(yuǎn)端指體創(chuàng)面皮膚, 不允許切除過多創(chuàng)緣, 保留皮下層及血管網(wǎng), 可提供有限的分流, 保持再植指體血流適宜,減少對(duì)組織的灌注。吻合動(dòng)脈時(shí)要小心操作, 避免損傷血管壁而導(dǎo)致血管閉塞的發(fā)生。本研究在指尖再植中吻合指動(dòng)脈終末支, 即使無靜脈回流, 成活率也較高, 本組70指指尖再植后存活68指, 成活率97.14%。與鄭正才等［7］文獻(xiàn)報(bào)道的97.78%基本無差異性。本組失敗2指均為壓砸傷患者, 指尖再植后24 h內(nèi)發(fā)生血管危象, 1例由動(dòng)脈痙攣所致, 1例由動(dòng)脈血栓導(dǎo)致, 處理后均無改善。故在符合吻合指動(dòng)脈指尖再植適應(yīng)證的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)技巧, 才能提高再植成活率。

目前, 僅吻合動(dòng)脈指尖再植的存活機(jī)制尚不明確, 可能與指動(dòng)脈吻合近端側(cè)支回流有關(guān), 也可能與末節(jié)骨髓腔回流有關(guān)。但相關(guān)報(bào)道顯示, 節(jié)骨髓腔回流機(jī)制不適于指骨粉碎性骨折及骨髓腔受損患者［8,9］。本研究結(jié)果顯示, 各指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支數(shù)量與直徑間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 說明各指末節(jié)指動(dòng)脈側(cè)支數(shù)量與直徑均比較恒定。且動(dòng)脈弓分支數(shù)量為4～6支, 與郁輝等［10］發(fā)現(xiàn)指動(dòng)脈5支弓終末支相符。本研究采用伯努利定律來對(duì)指尖再植指動(dòng)脈側(cè)支回流進(jìn)行分析, 其中P、v為變量, 且兩者呈反比關(guān)系, 流速越大, 壓強(qiáng)越小, 反之流速越小, 壓強(qiáng)越大。

血液流體動(dòng)力學(xué)基本具有常規(guī)流體動(dòng)力學(xué)的基本規(guī)律,由本研究圖1可見, 血液中的黏滯液體的中部在流動(dòng)時(shí)血流速度快, 血管邊緣流速慢, 由于指尖再植期間, 指尖組織無靜脈回流, 吻合口近端側(cè)支血流速度增大, 壓強(qiáng)減小, 而吻合終末支血流速度減小, 壓強(qiáng)增大, 當(dāng)吻合口近端側(cè)支壓強(qiáng)減小至低于終末支周圍液體壓強(qiáng)時(shí), 側(cè)支中的高速血流會(huì)出現(xiàn)空吸效應(yīng), 吸出指尖組織內(nèi)的部分血液。指尖組織較少,有較優(yōu)的缺氧耐受性, 指尖血管豐富, 促進(jìn)游離創(chuàng)面毛細(xì)血管生長(zhǎng), 72 h左右就能形成靜脈回流。因此, 作者認(rèn)為指動(dòng)脈吻合口近端側(cè)支回流是吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植成活的主要機(jī)制。

綜上所述, 吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植成活率高, 能最大限度的恢復(fù)手部功能及外觀, 但術(shù)中應(yīng)給予注意保護(hù), 且手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng), 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 沈美華.斷指再植失敗原因分析及預(yù)防措施.臨床誤診誤治, 2012, 25(2):80-82.

［2］ 衛(wèi)建民, 孫軍鎖, 焦小虎, 等.缺乏可供吻合靜脈的指尖離斷再植方法選擇.中國(guó)骨傷, 2012, 25(8):32-34.

［3］ 賈建寧.斷指再植術(shù)后血管危象的觀察與處理.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2011, 9(8):127.

［4］ 江起庭, 江志偉, 楊麗娜.指?jìng)?cè)方靜脈在指尖離斷再植中的應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2013, 27(2):128-129.

［5］ 李維, 江珉.斷指再植術(shù)后血管危象誘發(fā)因素分析.解放軍醫(yī)藥雜志, 2012, 24(4):76-78.

［6］ Motohisa Kawakatsu, Kozo Ishikawa, Kazuma Sawabe.Free arterialised flow-through venous flap with venous anastomosis as the outflow (A-A-V flap) for reconstruction after severe finger injuries.Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery, 2013, 47(1):66-69.

［7］ 鄭正才, 符桃, 陳琪, 等.指動(dòng)脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中的臨床應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué), 2013, 24(9):54-56.

［8］ 鄭大偉, 黎章燦, 許立, 等.Flow-through靜脈皮瓣在伴環(huán)形缺損斷指再植中的應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(8):58-61.

［9］ 李獻(xiàn)和, 李箭, 崔太安, 等.保留斷指指腹全皮腹部皮瓣及筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療手指末節(jié)離斷.西部醫(yī)學(xué), 2014, 26(8):48-50.

［10］ 郁輝, 夏麗平.50例完全離斷傷患者斷指再植的臨床觀察研究.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014, 12(20):249-250.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.065

2014-11-05］

061100 河北黃驊市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科