內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸廣基息肉的臨床療效觀察

宋紅杰 姚蘭杰 張逸強(qiáng) 唐建榮 付雪琴

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸廣基息肉的臨床療效觀察

宋紅杰 姚蘭杰 張逸強(qiáng) 唐建榮 付雪琴

目的 評價(jià)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸廣基息肉的臨床療效。方法 68例經(jīng)結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療的大腸廣基息肉患者, 分析治療效果及隨訪情況。 結(jié)果 68例患者的所有廣基息肉均一次性成功切除, 5例患者術(shù)中少量出血, 2例患者術(shù)后遲發(fā)性出血, 經(jīng)電凝、鈦夾夾閉等處理后止血, 無穿孔等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪復(fù)查結(jié)腸鏡, 未見息肉復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可用于治療大腸廣基息肉, 臨床療效確切, 操作簡單、安全, 同時(shí)能提供完整的病理標(biāo)本。

大腸廣基息肉；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；臨床療效

大腸息肉是起源于結(jié)腸、直腸黏膜上皮層的贅生物, 是一種臨床常見但發(fā)病隱匿的腸道病變。近年來, 我國大腸癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢, 據(jù)統(tǒng)計(jì), 50%～70%的大腸癌源于腺瘤性息肉［1］, “息肉-腺瘤-癌變”被認(rèn)為是公認(rèn)的演變模式, 結(jié)腸鏡檢查一旦檢出息肉, 特別是腺瘤性息肉, 不論大小、部位均應(yīng)常規(guī)活檢并切除。廣基息肉指息肉基底較寬,與腸壁緊密相連, 較有蒂息肉治療難度大, 如治療方式不當(dāng),很容易造成病灶處大出血和腸壁穿孔, 嚴(yán)重影響患者的情緒與預(yù)后效果。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)最早用于大片組織活檢, 近年來, 逐漸發(fā)展成為一種治療淺表平坦型病變安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)［2］, 通過完整切除帶病灶的黏膜從而達(dá)到治愈疾病的目的, 并能獲取完整的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)研究, 明確病變性質(zhì)。本院消化內(nèi)科于2010年1月～2013年10月經(jīng)結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療的大腸廣基息肉患者68例, 取得良好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例大腸廣基息肉患者, 其中男41例, 女27例, 年齡28～75歲, 平均年齡(54.6±10.2)歲。所有患者在治療前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為大腸廣基息肉, 病理活檢除外癌變。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖檢查, 術(shù)前至少1周未服用抗凝類藥物, 向患者及家屬告知息肉治療的必要性和檢查治療期間可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),簽署結(jié)腸鏡下檢查和治療同意書。術(shù)前3 d開始進(jìn)食少渣食物, 當(dāng)日禁食, 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒共139.12 g兌入2000 ml溫開水中, 于腸鏡檢查前6～8 h口服, 再盡量多飲水, 約2000 ml, 直至排清水樣無渣糞液。

1.3 手術(shù)方法 結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至盲腸, 然后邊退鏡邊充吸氣觀察, 詳細(xì)記錄息肉發(fā)生的部位、形態(tài)、數(shù)量。多發(fā)性息肉患者, 按從口側(cè)到肛側(cè)的順序逐個(gè)進(jìn)行切除。治療前把息肉周圍黏膜的糞液和糞渣抽吸掉, 保持術(shù)野的清晰。首先使用內(nèi)鏡注射針于病變邊緣黏膜下多位點(diǎn)注射1：10000腎上腺素鹽水5～10 ml, 確定病變明顯隆起與黏膜下組織充分分離,然后通過附件孔送入EMR專用帶鉤圈套器, 當(dāng)病變完全進(jìn)入圈套器后, 緩緩收緊圈套器并通電切除病變。對于較大的病變, 如側(cè)向發(fā)育性腫瘤, 單次不能切除, 采用分片圈套切除術(shù)(EPMR術(shù))。對于不能直接圈套的病灶, 退出內(nèi)鏡后在鏡端安裝透明帽, 將圈套器預(yù)先置于透明帽內(nèi)凹槽, 插鏡至病變部位, 將透明帽前端對準(zhǔn)病灶, 負(fù)壓吸引將病變組織吸入透明帽內(nèi), 緩慢收緊圈套后停止負(fù)壓吸引, 然后少量注氣將病變組織推出透明帽, 稍放松圈套器后再次收緊圈套, 若能提起病變組織則進(jìn)行高頻電凝電切, 以電切為主, 將病變組織切除。術(shù)后通過吸引或使用異物鉗取出切除組織, 固定、標(biāo)注后送病理檢查。較大的創(chuàng)面殘端使用生物鈦夾夾閉。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后住院觀察3～5 d, 休息為主, 避免劇烈活動(dòng), 預(yù)防性應(yīng)用止血藥物, 禁食24～48 h, 給予靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療, 1周后半流質(zhì)飲食, 觀察如無不適癥狀, 2周后過渡為正常飲食, 保持大便通暢。

2 結(jié)果

本研究68例患者, 其中單發(fā)性息肉患者為47例, 多發(fā)性息肉患者21例, 共計(jì)116枚病灶均行一次性黏膜切除術(shù)完整切除, 全部標(biāo)本回收送檢病理。息肉發(fā)生部位見表1, 病理類型情況見表2。5例患者切除術(shù)時(shí)局部少量出血, 局部電凝止血后生物鈦夾夾閉, 2例患者術(shù)后第2～4天出現(xiàn)便血,再次行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘端出血, 局部電凝止血后給予生物鈦夾夾閉。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生穿孔等其他嚴(yán)重并發(fā)癥情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡, 均未見復(fù)發(fā)。

表1 68例大腸廣基息肉發(fā)生部位(n, %)

表2 68例大腸廣基息肉病理組織學(xué)情況(n, %)

3 討論

大腸息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉, 前者即為腺瘤, 臨床發(fā)病率最高, 常見于管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤, 后者常見于炎性息肉和增生性息肉等。近年來,研究人員發(fā)現(xiàn)一種新的腺瘤類型, 稱為鋸齒狀腺瘤, 是一種具有增生性息肉鋸齒狀組織結(jié)構(gòu)特征和具有腺瘤的細(xì)胞學(xué)特征的腫瘤性病變。分為傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤和無蒂鋸齒狀腺瘤,后者在內(nèi)鏡下與增生性息肉難于鑒別［3］。腺瘤性息肉與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切, 研究表明腺瘤發(fā)展到侵襲性結(jié)腸癌約需要7～12年時(shí)間［4］。非腫瘤性息肉癌變率雖然很低, 亦可發(fā)展為腺瘤而進(jìn)一步癌變。據(jù)報(bào)道, 經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除或切除結(jié)腸息肉的人群, 與普通人群比較, 大腸癌的發(fā)病率降低76%～90%［5］。因此, 結(jié)腸鏡檢查一旦檢出息肉, 完整切除及送檢病理, 術(shù)后定期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪, 是預(yù)防大腸癌的重要措施。大腸息肉因其臨床特征不同, 所使用的手術(shù)方法亦不同。常用的內(nèi)鏡下治療方法有高頻電圈套切除法、高頻電凝灼除法、熱活檢鉗鉗除、氬氣刀凝固術(shù)等。高頻電切除適用于有明顯蒂部的息肉, 易于圈套。而大腸廣基息肉具有基底廣、病灶深的特點(diǎn), 是息肉中切除難度最大的一類病變, 傳統(tǒng)的治療辦法為：較小者直接活檢鉗鉗除, 而無法鉗除的采用氬氣凝固、電凝燒灼等治療, 屬于損毀性治療, 不能獲取病理標(biāo)本, 且無法控制切除病變的深度, 出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)相對較大［6］。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是在息肉高頻電切術(shù)和黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的微創(chuàng)治療手段, 上世紀(jì)80年代日本學(xué)者首先用于大片組織活檢, 在欲取病變黏膜部位的黏膜下層注入生理鹽水, 使黏膜與黏膜下層組織分開, 然后電切獲取靶向黏膜組織, 后來將該法擴(kuò)大到用于消化道平坦型病變的切除, 如廣基息肉、早癌。具體操作是通過黏膜下注射生理鹽水或稀釋后的腎上腺素, 使黏膜層與肌層分離, 然后高頻電切除, 擴(kuò)大了以往內(nèi)鏡下切除病變的適應(yīng)證, 被認(rèn)為是開展內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)的基礎(chǔ)。經(jīng)典的EMR技術(shù)包括：黏膜下注射法黏膜切除術(shù)、黏膜下注射法黏膜分片切除術(shù)(EPMR術(shù))、和透明帽輔助法黏膜切除術(shù)(Cap-EMR術(shù))［7］, 其中最常用到的是黏膜下注射法黏膜切除術(shù), 已成為標(biāo)準(zhǔn)的平坦型病變內(nèi)鏡下治療方法［8］, 適用于直徑在30 mm以下的平坦型腺瘤及早期癌。作者的研究中68例患者大腸廣基息肉, 共計(jì)116枚廣基息肉,采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù), 切除率為100.00%, 術(shù)中及術(shù)后出血率為10.29%, 均及時(shí)有效內(nèi)鏡下止血, 無一例出現(xiàn)穿孔?？偨Y(jié)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療廣基息肉具有以下優(yōu)點(diǎn)：①黏膜下注射后使得黏膜層與固有肌層完全分開, 電阻增大, 高頻電流的凝固作用局限于黏膜下層, 而對肌層損傷很小, 手術(shù)較安全, 可避免穿孔的危險(xiǎn)；②黏膜下注射稀釋后的腎上腺素后有預(yù)防出血的作用, 把出血發(fā)生率降至最低；③能獲取完整的病理標(biāo)本, 根據(jù)病理結(jié)果制定術(shù)后的隨訪和繼續(xù)治療方案。其缺點(diǎn)：①費(fèi)用高, 需要使用特殊器材, 如一次性注射針及帶鉤圈套器, 費(fèi)用問題也許會(huì)影響到該手術(shù)在基層醫(yī)院的普遍開展；②不適于直徑＞30 mm的病變。

綜上所述, 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn), 又能獲取完整的病理標(biāo)本, 治療結(jié)腸廣基息肉的療效確切, 值得在臨床上推廣使用。

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Clinical effect observation of endoscopic mucosal resection in the treatment of sessile colorectal polyps

SONG Hong-jie, YAO Lan-jie, ZHANG Yi-qiang, et al.Department of Gastroenterology, Henan Zhumadian City Central Hospital, Zhumadian 463000, China

Objective To evaluate the clinical effect of endoscopic mucosal resection in the treatment of sessile colorectal polyps.Methods There were 68 patients with sessile colorectal polyps treated by endoscopic mucosal resection, and their curative effects and follow-up situation were analyzed.Results All of the 68 cases received successful one-time resection for sessile colorectal polyps.There were 5 cases with a small amount of intraoperative bleeding and 2 cases with postoperative tardive bleeding, and they received hemostasis by electrocoagulation and titanium clip occlusion.No adverse complications, such as perforation, were found.Postoperative follow-up in 3, 6, 12 months by colonoscope reexamination showed no relapse of polyps.Conclusion Endoscopic mucosal resection can be applied in the treatment of sessile colorectal polyps with precise effect and simple and safe operation.It can also provide complete pathological specimen.

Sessile colorectal polyps; Endoscopic mucosal resection; Clinical effect

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.004

2014-11-18］

463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院消化內(nèi)科