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    窄帶光譜成像技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)治療大腸息肉的臨床效果觀察

    2015-05-07 09:53:58孫金鋒耿江橋張智高高瑞蓮
    現(xiàn)代消化及介入診療 2015年5期
    關(guān)鍵詞:圈套微結(jié)構(gòu)大腸癌

    孫金鋒 耿江橋 張智高 高瑞蓮

    大腸息肉是消化道常見疾病,系大腸黏膜表面的隆起性病變,大腸息肉分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉兩種。目前息肉由腺瘤-癌的演變學(xué)說已得到公認[1],大腸癌早期常缺乏特異癥狀而檢出率不高,一旦發(fā)現(xiàn)癌腫臨床已屬晚期,因此如何對大腸息肉安全、有效的治療是內(nèi)鏡醫(yī)師不斷努力的課題。目前大腸息肉診斷主要是大腸鏡檢查,同時開展很多內(nèi)鏡治療技術(shù),主要有鈦夾治療、尼龍圈套扎、高頻電切、氬離子凝固、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等[2],本研究對臨床檢出的大腸息肉采取內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(EPMR),同時將窄帶光譜成像技術(shù)(NBI)應(yīng)用于手術(shù)中,取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    一、臨床資料

    研究對象入選標準:內(nèi)鏡確診為大腸息肉者,符合EPMR術(shù)適應(yīng)癥且無禁忌癥者,術(shù)前內(nèi)鏡及病理診斷除去癌變病例,術(shù)后病理學(xué)證實基底及切緣處未見癌細胞者。入選本院內(nèi)鏡科2012年1月至2013年12月期間行大腸鏡檢查并檢出大腸息肉71例患者為研究對象,隨機分為EPMR組35例(42枚息肉)和EPMR+NBI組36例(42枚息肉),兩組患者在性別、年齡、息肉位置、息肉病理分型構(gòu)成等方面未見顯著差異(P > 0.05),見表 1。

    表1 兩組患者一般臨床特征比較 [n(%)]

    二、設(shè)備及用品

    電子結(jié)腸鏡 (OLYMPUS CF-H260AI)、圖像處理系統(tǒng)(OLYMPUS CV-260SL)、內(nèi)鏡冷光源 (OLYMPUS CLV-260SL)、高頻電發(fā)生器(YH300A)、鈦夾(HX-610-135 型號和HX-610-090型號)、可旋轉(zhuǎn)式金屬鈦夾推進器(OlympusHX-115QR)、注射針(UM-200u-0423)、亞甲藍、腎上腺素(1:10 000)、生理鹽水。

    三、治療方法

    1.術(shù)前準備

    患者術(shù)前常規(guī)進行心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血功能等檢查,術(shù)前2周停用阿司匹林、抗血小板聚集藥物等。簽署知情同意書,進行腸道準備,術(shù)前2 d囑患者進清淡、半流食,禁止水果、蔬菜等粗纖維含量高的食物。檢查當日:聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g溶于2 000 mL水中,根據(jù)患者手術(shù)安排,囑其于術(shù)前每次服用200~300 mL,每隔15 min服用一次,于1.5 h內(nèi)服完,觀察腸道準備情況,以清水樣便為佳;對于檢查期間不能耐受饑餓的患者,可適量飲用糖水或靜滴50%葡萄糖注射液。對過度緊張與恐懼的患者進行指導(dǎo),通過溝通緩解其不良情緒,告知其配合治療的方法,防止腸道痙攣及蠕動過快可肌肉注射阿托品。

    2.EPMR組治療

    患者內(nèi)鏡檢查找到息肉后,先于白光下觀察病變位置、大小、形態(tài),調(diào)整病變至合適位置,黏膜下注射,充分抬舉病變,用圈套器分片圈套病變,進行分片切除,直至完全切除病變,回收全部病變送病理科檢查。

    3.EPMR+NBI組治療

    內(nèi)鏡檢查找到息肉后,白光下觀察病變位置、大小、形態(tài),再通過NBI對病變血管分型進行觀察,通常以Sano分型為主,同時可以在放大內(nèi)鏡下NBI觀察腺管開口分型,多以Kudo分型為主;然后行分片黏膜切除,操作步驟同EPMR組,病變切除后NBI觀察創(chuàng)面黏膜組織與正常黏膜組織水腫情況,查看創(chuàng)面是否存在病變組織殘留,如有殘留繼續(xù)行內(nèi)鏡下殘留組織切除處理,切除后病變?nèi)克筒±頇z查。

    4.術(shù)后處理

    息肉切除后制動3 d,半流食3 d,2周內(nèi)禁止飲酒、辛辣飲食、泡澡,盡量減少活動,如出現(xiàn)腹痛、便血等疑似出血癥狀及時就診。

    四、觀察指標

    觀察兩組患者手術(shù)及術(shù)中出血情況,術(shù)后隨訪1~2年,觀察術(shù)后出現(xiàn)穿孔、息肉復(fù)發(fā)等情況。

    五、統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗,不滿足條件者四格表數(shù)據(jù)采用fisher精確概率法計算P值,列聯(lián)表數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney-U秩和檢驗,P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    兩組患者均成功切除大腸息肉,EPMR組3枚息肉(7.14%)術(shù)中出血,1枚術(shù)后出血(2.38%),未出現(xiàn)穿孔病例,術(shù)后隨訪6枚息肉復(fù)發(fā)(14.29),系于瘢痕處有新病變長出。EPMR+NBI組2枚息肉術(shù)中出血(4.76%),無術(shù)后出血及穿孔病例,術(shù)后隨訪未見息肉復(fù)發(fā)。兩組患者息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異顯著(P<0.05),見表 2。

    表2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后息肉復(fù)發(fā)比較 [n(%)]

    討 論

    大腸癌發(fā)病率每年以2%的速度遞增,在全球范圍內(nèi)發(fā)病率排名第3,僅次于乳腺癌及肺癌[3]。據(jù)統(tǒng)計,大腸癌5年生存率≤40%,而大腸息肉直徑≥2 cm是公認的大腸癌重要的癌前病變,因此早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉,早期進行干預(yù)及治療,對降低大腸癌發(fā)病率及改善預(yù)后意義重大。有研究表明,對大腸息肉行內(nèi)鏡下切除,可使大腸癌發(fā)病率下降80%,患者病死率下降70%[4]。

    大腸鏡檢查可直觀反映大腸息肉的大小、位置及形態(tài),臨床應(yīng)用十分廣泛,但普通內(nèi)鏡檢查時往往因患者過度緊張導(dǎo)致腸道痙攣或蠕動加快,腸道黏膜皺襞不能充分打開,導(dǎo)致很多病變不能及時被發(fā)現(xiàn)。窄帶光譜成像技術(shù)(NBI)是臨床新興的技術(shù),目前廣泛應(yīng)用于頭頸部及消化道疾病的診斷中。NBI通過窄帶濾光器分別將紅光、綠光和藍光成分分別過濾,利用三種光波的特性來觀察黏膜微細結(jié)構(gòu),比如紅光顯示黏膜下血管,綠光顯示黏膜中間層的血管,藍光顯示表淺毛細血管網(wǎng)及黏膜的微細構(gòu)造,因此采用NBI我們可清晰觀察到息肉的微結(jié)構(gòu),通過正常黏膜與病變部位微結(jié)構(gòu)的對比,很容易發(fā)現(xiàn)病變。在診斷方面,有研究報道NBI下的病灶異常檢出率與病理結(jié)果陽性率的一致性高達90%以上,敏感性和特異性高達91.7%[5],更重要的是NBI在病變微結(jié)構(gòu)觀察方面可達到與染色內(nèi)鏡相似的效果,且在腫瘤的診斷方面,敏感性、特異性及準確性均高于染色內(nèi)鏡[6],而且操作簡便,還省去了染料的準備過程,避免了染色不佳導(dǎo)致病灶觀察受限等因素。

    內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)是微創(chuàng)治療大腸息肉的一項新技術(shù),廣泛用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的消化道早期癌變、廣基息肉、平坦型病變等。臨床可根據(jù)病變情況采取不同的術(shù)式如EMRC、EPMR,對于不能一次圈套切除的病變,一般選擇EPMR居多。EPMR手術(shù)過程中需注意以下幾點:①術(shù)前需對病變界限準確判斷,標記的范圍直接關(guān)系手術(shù)黏膜切除的大小,因此需制定合適的標記范圍[7]。②黏膜下注射是整個手術(shù)的關(guān)鍵步驟,直接關(guān)系手術(shù)成敗,首先要確定注射點,一般選擇病變的口側(cè),也有選擇肛側(cè),對于較淺的病灶可直接于病變中央進針[8]。其次是注射劑的選擇,目前多選擇生理鹽水、高滲鹽水、1:10 000腎上腺素鹽水、透明質(zhì)酸、甘油果糖等。生理鹽水和1:10 000腎上腺素鹽水的優(yōu)點是價格低廉,取材方便,病變抬起后,隨著藥液的吸收,張力逐漸降低使病變基底部變軟,容易套取切除,另外腎上腺素還有預(yù)防出血的作用,只是腎上腺素吸收速度快,要求術(shù)者快速而熟練的操作。高滲鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸優(yōu)點是黏膜抬起時間長,術(shù)者可充分套取病變,缺點是黏膜抬起后張力增大,容易導(dǎo)致病變被圈套住后圈套器滑脫現(xiàn)象[9],因此,術(shù)者可根據(jù)病變具體情況及操作時間選擇合適的注射劑種類。第三是注射劑用量的控制,一般直徑10 mm左右的病變需注射2~5 mL注射劑,病變較大的可適當增加注射量,如果注射量已經(jīng)大于5 mL后,病變?nèi)詿o明顯隆起時,提示進針過深或者病變與黏膜下肌層或深層出現(xiàn)粘連情況,繼續(xù)操作容易導(dǎo)致失敗[10]。③術(shù)中應(yīng)有計劃的對息肉進行切除,操作的關(guān)鍵是在術(shù)野中充分暴露病灶,可先圈套息肉頭端進行切除,暴露出息肉根部后,進行黏膜下注射抬舉病灶口側(cè),充分暴露病灶并切除。操作中注意圈套切除黏膜基底部的直徑最好不超過1 cm,否則容易出血[11]。④術(shù)后注意對殘留組織及并發(fā)癥的處理,小的殘留組織可經(jīng)電凝或APC噴凝去除,大的殘留組織需圈套切除。創(chuàng)面出血的可噴灑止血藥、電凝、APC噴凝等止血,創(chuàng)面較大的應(yīng)用鈦夾夾閉,避免出血、穿孔等并發(fā)癥[12]。

    本研究將NBI技術(shù)應(yīng)用與EPMR術(shù)中,通過NBI對息肉存在的腸段進行搜尋,對比觀察黏膜微結(jié)構(gòu),查看腺管開口及血管走行,比較容易發(fā)現(xiàn)與腸黏膜顏色相近的息肉,同時判斷出病變的范圍、大小,確定病變Sano和Kudo分型。同時在NBI下觀察病變微結(jié)構(gòu),準確顯示病變界限,為術(shù)者準確標記病變范圍提高方便,避免因病變范圍標記不清導(dǎo)致創(chuàng)面增大或病變切除不徹底[13]。本研究的大腸息肉患者在EPMR術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用NBI技術(shù),術(shù)中出血量及術(shù)后出血量均較單獨EPMR術(shù)的患者組少,尤其是息肉復(fù)發(fā)率顯著低于單獨進行EPMR術(shù)的患者。本研究手術(shù)體會是,通過聯(lián)合NBI對創(chuàng)面黏膜微結(jié)構(gòu)進行觀察,一方面可準確判斷創(chuàng)面殘留組織的存在,另一方面可準確鑒別正常黏膜的充血水腫與病變殘留組織,避免了盲目治療引起的出血、穿孔等副損傷。

    總之,EPMR術(shù)中應(yīng)用NBI技術(shù)治療大腸息肉患者,較單獨應(yīng)用EPMR術(shù)治療顯著降低了復(fù)發(fā)率,患者術(shù)中及術(shù)后出血率低于單純EPMR術(shù),具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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