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    內(nèi)鏡下尼龍繩套扎治療十二指腸間質(zhì)瘤1例

    2015-05-07 09:53:54
    現(xiàn)代消化及介入診療 2015年5期
    關(guān)鍵詞:尼龍繩套扎術(shù)潰瘍面

    李 琴 胥 明 鄭 萍

    十二指腸間質(zhì)瘤 (duodenal gastrointestinal stromal tumors,GIST)發(fā)病率低,因早期缺乏特異表現(xiàn),臨床易漏診[1]。我院診治一例以消化道出血為表現(xiàn)的十二指腸間質(zhì)瘤,行內(nèi)鏡下雙尼龍繩套扎術(shù),術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā),現(xiàn)報(bào)道如下。

    一、病例資料

    患者,中年男性,因“黑便兩天”入院,血紅蛋白46 g/L。胃腸鏡未見活動(dòng)性出血灶。膠囊內(nèi)鏡:第46 min見小腸黏膜下隆起性病灶,表面見裂隙狀潰瘍。經(jīng)口雙氣囊小腸鏡:十二指腸乳頭下方2 cm見亞蒂型腫物,大小約3 cm×5 cm,表面見潰瘍?cè)?,伴陳舊性血痂附著(圖1)。腹部增強(qiáng)CT:十二指腸降段腔內(nèi)占位,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(圖2)。全麻下行十二指腸鏡,經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗孔道插入尼龍繩,釋放至最大直徑,并調(diào)節(jié)旋鈕及轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身,將尼龍繩套至瘤體根部,逐漸收緊尼龍繩,觀察30 s,待瘤體顏色發(fā)紺變紫,緊鄰初次套扎部位根部以下行第二次尼龍繩套扎。再至瘤體表面光滑處開窗,深鑿活檢,最后以熱活檢鉗、氬氣刀封閉開窗口及潰瘍面。組織標(biāo)本固定于甲醛液后送檢,鏡檢:梭形細(xì)胞腫瘤,免疫組化(圖3):CD117(-),DOG-1(-),CD34(+),SMA(-),Desmin(-),Ki67(+),S-100(+),CD57(+),診斷為間質(zhì)瘤。術(shù)后第 10 天復(fù)查內(nèi)鏡,發(fā)現(xiàn)瘤體脫落,見一大小約2 cm×2 cm潰瘍面,基底部干潔(圖4)。維持口服伊馬替尼400 mg/d,隨訪3月無復(fù)發(fā),復(fù)查血紅蛋白106 g/L。

    圖1 十二指腸腫物內(nèi)鏡所見

    圖2 十二指腸腫物CT所見

    圖3 十二指腸腫物病理所見

    圖4 術(shù)后第10天內(nèi)鏡所見

    二、討論

    十二指腸間質(zhì)瘤臨床上罕見,約占十二指腸原發(fā)腫瘤的30%,占消化道GIST的3%~5%。發(fā)生部位以降部多見,其次為水平部,球部和升部罕見。大多數(shù)瘤體為單發(fā),少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,以消化道出血為主要癥狀[2]。其確診主要依賴病理學(xué),尤其是免疫組化的結(jié)果。根據(jù)2013年胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)制定的專家共識(shí),鏡下細(xì)胞形態(tài)需符合間葉組織來源特點(diǎn),免疫組化CD117和/或CD34表達(dá)陽性。

    局限性GIST原則上建議手術(shù)切除,根據(jù)瘤體的大小、部位、與周圍臟器的粘連程度,綜合決定個(gè)體化的手術(shù)方式。①直徑2 cm以內(nèi)者,先行超聲內(nèi)鏡評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),若有邊界不清、強(qiáng)回聲、腫瘤異質(zhì)性等高危因素,即行手術(shù)切除或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD);無上述不良因素者,定期隨訪超聲內(nèi)鏡,如有瘤體增大,即行切除治療。②最大直徑超過2 cm者,若能完整切除,建議直接手術(shù)切除;估計(jì)無法手術(shù)完整切除者,推薦口服伊馬替尼后再手術(shù)。十二指腸間質(zhì)瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括:十二指腸部分切除術(shù)、十二指腸節(jié)段型切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)。據(jù)研究表明,第三種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率明顯大于其他兩種,單純擴(kuò)大切除范圍并不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),故從確保手術(shù)安全和提高生存時(shí)間的角度考慮,應(yīng)將局灶切除作為首選,最大程度地保留毗鄰器官的功能,避免盲目實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)。僅將位于球部、降部、累及十二指腸乳頭及術(shù)后復(fù)發(fā)者且直徑≥5 cm的GIST,作為胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于直徑≤5 cm者,可在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),并使用"取物袋"來避免腫瘤破裂播散[3]。

    本例患者腫瘤大小3 cm×5 cm,原發(fā)于十二指腸降段,位于腹腔內(nèi)位置較深,腹腔鏡操作容易造成腫瘤破裂,導(dǎo)致腹腔內(nèi)播散及腹膜種植轉(zhuǎn)移,不作為首選方案。腫瘤形態(tài)為亞蒂型,估計(jì)根部直徑約2 cm,可嘗試行ESD術(shù),但因瘤體占據(jù)腔內(nèi)約3/4容積,可操作空間狹小,充氣后腸壁厚度約1 mm,極易穿孔,導(dǎo)致ESD有困難。若轉(zhuǎn)外科手術(shù),則因病灶毗鄰重要臟器,需要行胰腺十二指腸切除術(shù),創(chuàng)傷極大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),花費(fèi)大。因此術(shù)者嘗試十二指腸鏡下雙尼龍繩套扎術(shù),保證瘤體完整切除,且術(shù)后恢復(fù)良好。

    據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,應(yīng)用尼龍繩套扎術(shù)治療來源于固有肌層的腫瘤安全有效,較于單純電切除術(shù)明顯減少了穿孔和出血的并發(fā)癥[4]。應(yīng)用原理是尼龍繩套扎使病灶的血供中斷,局部發(fā)生壞死脫落,控制套扎的部位及力度尤為關(guān)鍵[5]。尼龍繩套扎以套住病灶根部為準(zhǔn),圈套收緊時(shí)忌力度過大,避免機(jī)械性切割造成出血或瘤體脫落。相反,若力度不足,則可導(dǎo)致腫瘤殘留。力度的把握,可通過套扎后觀察瘤體的顏色轉(zhuǎn)變來判定。為保證效果,術(shù)者行雙尼龍繩套扎;同時(shí)考慮到尼龍繩操作不利于回收病理標(biāo)本,于瘤體表面光滑處開窗取活檢。術(shù)后予以封閉開窗口及潰瘍面,以免腫瘤破裂播散。

    由于GIST存在潛在復(fù)發(fā)和惡化的可能,因此即使完整切除后,仍需口服伊馬替尼治療,維持兩年以上,并長(zhǎng)期隨訪。內(nèi)鏡下雙尼龍繩套扎術(shù)的有效性有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本評(píng)估,但著眼安全性和可行性的角度,可推薦在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心實(shí)施。

    1 Marano L,Boccardi V,Marrelli D,et a1.Duodenal gastrointestinal stromal tumor:From clinicopathological features to surgical outcomes.Eur J Surg Oncol,2015,24(4):1-9.

    2 邵成浩,胡先貴,劉瑞,等.十二指腸間質(zhì)瘤的臨床病理特點(diǎn)與外科治療的研究.中華普通外科雜志,2006,21(10):703-705.

    3 Machado NO,Chopra PJ,Al-Haddabi IH,et a1.Large duodenal gastrointestinal stromal tumor presenting with acute bleeding managed by a whipple resection.A review of surgical options and the prognostic indicators of outcome.JOP,2011,12(2):194-199.

    4 鐘蕓詩,李全林,周平紅,等.食管胃交界部固有肌層來源黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下切除方法的選擇與評(píng)價(jià).中華胃腸外科雜志,2012,15(9):901-905.

    5 馮春,張旭,房玉亮,等.內(nèi)鏡治療術(shù)中尼龍繩的應(yīng)用價(jià)值探討.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(3):452-455.

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