內(nèi)鏡套扎后剝離治療小于1.3cm起源胃固有肌層的平滑肌瘤療效分析

方 軍 楊 力 向 陽 朱曉佳 冷 芳 葉長根

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection,ESD）是近年來用于切除起源胃固有肌層腫瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)，但其操作難度較大，且穿孔及出血風險亦較高[1-3]。近年來，對于小于1.3 cm起源胃固有肌層的平滑肌瘤，本院改良采用內(nèi)鏡套扎后剝離治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

自2012年1月至2014年5月，常規(guī)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查證實為小于1.3 cm起源于胃固有肌層的腫瘤，共18例，其中男11例，女7例，年齡38～76歲，平均58.5歲，均行血小板計數(shù)、凝血功能檢查排除出凝血系統(tǒng)疾病，術(shù)前2周未服用抗凝藥物，所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.器械

采用Olympus GIF H260，Q260J電子胃鏡，Olympus GFUE260-AL5超聲內(nèi)鏡與UM-2R超聲小探頭，HX-20Q-1結(jié)扎裝置，MAJ-254尼龍結(jié)扎環(huán)，D-201-11804透明帽，KD-620LR Hook刀，HX-610-135L止血夾，SD-9U-1電圈套器，CO2氣泵，COOK公司6連環(huán)套扎器以及ERBE ICC-200高頻電設(shè)備。

2.治療步驟

內(nèi)鏡觀察病灶，明確病變部位。①套扎：內(nèi)鏡頭端安裝套扎器，插入內(nèi)鏡至病灶部位，對準病灶行負壓吸引，將病灶吸引進入透明帽并見視野完全發(fā)紅后，釋放套扎環(huán)，再觀察套扎后形態(tài)，可見套扎后呈紫色球狀隆起，再次吸引該球狀隆起并在其基底部加固第2枚套扎環(huán)，或者另使用1枚尼龍結(jié)扎環(huán)直接加固套扎部位，防止套扎環(huán)滑脫。②切開：取下頭端套扎器并安裝治療用透明帽，使用Hook刀沿套扎后的球狀隆起頂部黏膜縱向切開，以顯露瘤體。③剝離：使用Hook刀逐步剝離瘤體，至大部瘤體暴露，之后使用電圈套器切除瘤體。④創(chuàng)面處理：觀察套扎環(huán)或尼龍結(jié)扎環(huán)是否有脫落，必要時可在創(chuàng)面周邊使用金屬鈦夾鉗夾，以減低創(chuàng)面張力。

3.術(shù)后處理

術(shù)后禁食24～48 h，常規(guī)靜脈補液并予以質(zhì)子泵抑制劑，抗生素等，如無出血，腹痛等情況發(fā)生，可開始進流食，并逐步調(diào)整飲食。全組患者均得到隨訪，隨訪時間1～12月不等。

結(jié) 果

18例患者病灶位于胃底13例，胃體5例，瘤體直徑0.6～1.3 cm，平均1.1 cm。所有患者均一次性切除瘤體，術(shù)后病理證實為平滑肌瘤，包膜完整。手術(shù)時間（自開始套扎至完整剝離瘤體）17～35 min，平均23 min。18例患者中16例套扎了2環(huán)，2例套扎1環(huán)之后使用1枚尼龍結(jié)扎環(huán)加固套扎部位，整個治療過程中未見套扎環(huán)或尼龍結(jié)扎環(huán)滑脫，術(shù)后12例（12/18）在創(chuàng)面周邊使用3～5枚金屬鈦夾鉗夾，以減低創(chuàng)面張力，另6例（其中包括2例加用尼龍結(jié)扎環(huán)者）未使用金屬鈦夾。所有患者住院期間無出血（嘔血和/或黑便）及穿孔發(fā)生。全組患者術(shù)后1～12個月復(fù)查胃鏡，見創(chuàng)面瘢痕愈合，無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)（見圖1）。

討 論

胃平滑肌瘤是-種較為常見的上消化道腫瘤，多為良性，具有一定的生長性，對此類患者僅行長期隨訪不但增加了其經(jīng)濟負擔，亦加重了其精神壓力，故有必要對它進行治療[3-4]。內(nèi)鏡微創(chuàng)切除治療是目前治療該類腫瘤的主要方法之一[1-2]，但對于起源消化道固有肌層的平滑肌瘤，由于瘤體的位置較深，也增加了內(nèi)鏡操作難度以及并發(fā)癥發(fā)生的風險[5]。有學(xué)者采用內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎治療小于1.3 cm起源胃固有肌層的平滑肌瘤，發(fā)現(xiàn)該治療方法安全有效，但由于腫瘤是自然脫落，無法獲取完整的瘤體進行病理學(xué)檢查[6]，少數(shù)患者由于結(jié)扎不完全甚至可出現(xiàn)瘤體部分殘留[7]。Chang等[8]報道將瘤體圈套結(jié)扎后，直接使用高頻電切除整個結(jié)扎后形成的隆起送病理學(xué)檢查，但該方法容易造成圈套環(huán)過早滑脫，而引起出血或穿孔的發(fā)生。

圖1 胃底部腫瘤剝離切除過程（A：胃底大彎見一黏膜下腫瘤；B：內(nèi)鏡超聲檢查顯示起源胃固有肌層腫瘤；C：病灶套扎后改變；D：Hook刀切開頂部黏膜，剝離瘤體；E：圈套器切除；F：剝離后瘤體；G：剝離后創(chuàng)面；H：創(chuàng)面周邊上鈦夾，以減低創(chuàng)面張力；I：2個月后內(nèi)鏡復(fù)查）

本研究是在內(nèi)鏡套扎基礎(chǔ)上聯(lián)合ESD技術(shù)。先行套扎可使瘤體固定并突向胃腔內(nèi)，但與文獻報道[6-7,9]使用單環(huán)套扎不同，本研究所有患者均套扎2環(huán)（其中2例套扎1環(huán)后再使用1枚尼龍結(jié)扎環(huán)加固），其目的即為防止治療過程中或術(shù)后套扎環(huán)或尼龍結(jié)扎環(huán)過早滑脫。之后再使用Hook刀沿套扎后球狀隆起頂部黏膜縱向切開，由于隆起表面的張力較大，切開后頂部黏膜向兩側(cè)分開多可顯露出瘤體，并利用基底部皮圈的進一步收縮，隨剝離而使瘤體更易于凸向胃腔內(nèi)，待剝離接近基底部或已顯露出大部瘤體，使用圈套器直接切除。本組所有患者瘤體均得到完整剝離，平均耗時23 min。余福兵等[9]報道常規(guī)對術(shù)后創(chuàng)面行鈦夾封閉，認為有助于防止套扎環(huán)過早脫落及穿孔的發(fā)生。本組所有患者剝離瘤體后，套扎環(huán)仍存在于基底部，并未對剝離后的創(chuàng)面行鈦夾封閉，僅部分患者于創(chuàng)面周邊使用金屬鈦夾鉗夾，以減低創(chuàng)面張力，術(shù)后并無出血及穿孔發(fā)生。全組患者內(nèi)鏡隨訪顯示創(chuàng)面瘢痕愈合，無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。

但在治療過程中，有幾點值得注意；內(nèi)鏡頭端安裝6連環(huán)套扎器之后視野受到限制，同時所切除的瘤體又小于1.3 cm，應(yīng)注意對準瘤體后再開啟吸引，必要時可先行針狀刀點狀標記，以避免誤吸，一旦誤吸可使用異物鉗取下皮圈后重新套扎。其次，套扎后的球狀隆起游離，難以固定，可通過吸引至透明帽一側(cè)再行黏膜切開，并注意在剝離過程中避免誤切斷套扎環(huán)，不需全程使用Hook刀剝離瘤體，待大部瘤體顯露，即可使用圈套器直接切除瘤體，由于套扎環(huán)沒有脫落，即使未完整切除瘤體，殘留部分仍然可以壞死脫落。最后，除瘤體之外應(yīng)盡可能多的保留創(chuàng)面殘存黏膜皺襞，有助于避免套扎環(huán)或尼龍結(jié)扎環(huán)過早滑脫，減少穿孔可能。

總之，本組資料顯示，內(nèi)鏡套扎后剝離治療小于1.3 cm起源胃固有肌層的平滑肌瘤操作簡便，安全有效，可為臨床提供完整的病理學(xué)資料，也為消化道小的黏膜下腫瘤治療提供了一種新的治療途徑。

1 Cai MY,Zhou PH,Yao LQ.Current status of endoscopic resection in China.Dig Endosc,2012,24(Suppl 1):166-171.

2 Lu J,Lu X,Jiao T,et al.Endoscopic management of upper gastrointestinal submucosal tumors arising from muscularis propria.J Clin Gastroenterol,2014,48(8):667-673.

3 周平紅,姚禮慶,徐美東,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(1):22-25.

4 周平紅,張軼群,姚禮慶.消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)切除新技術(shù)的開展及評價.中華胃腸外科雜志,2013,16(5):406-410.

5 Abe N,Takeuchi H,Ooki A,et al.Recent developments in gastric endoscopic submucosal dissection: towards the era of endoscopic resection of layers deeper than the submucosa.Dig Endosc,2013,25(Suppl 1):64-70.

6 孫思予,王占輝,夏玉亭,等.內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎在治療上消化道小平滑肌瘤中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(2):88-90

7 鐘慧閩,宋健,董文珠,等.縱軸超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)胃黏膜下間質(zhì)瘤套扎126例.世界華人消化雜志,2010,18(29):3144-3146.

8 Chang KJ,Yoshinaka R,Nguyen P.Endoscopic ultrasound-assisted band ligation:a new technique for resection of submucosal tumors.Gastrointest Endosc,1996,44(6):720-722.

9 余福兵,何夕昆,張冰,等.微探頭超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)內(nèi)鏡下剝離聯(lián)合圈套結(jié)扎治療上消化道固有肌層腫瘤的初探.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(9):455-459.