穆振諾,迪麗達(dá)爾·斯地克,忙尼沙汗·阿不都拉,鄭 超,孫華青,阿麗亞·阿不都卡德?tīng)枺斠琅瑺枴ぐ?/p>
我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示,在結(jié)直腸癌構(gòu)成中,直腸癌約占60%[1]。直腸癌治療是以手術(shù)為主,新輔助治療、術(shù)中化療、術(shù)后放化療及分子靶向藥物聯(lián)合的綜合治療[2-3]。大多數(shù)直腸癌患者就診時(shí)已為局部晚期,術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其死亡的重要原因。因此通過(guò)術(shù)后輔助放化療等綜合治療,進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率、提高生存率一直是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對(duì)125 例進(jìn)展期直腸癌術(shù)后患者分別予以術(shù)后同期放化療與單純化療,對(duì)這2 組治療方法的臨床療效進(jìn)行分析比較。
1.1 一般資料 選取2008 年1 月至2011 年12 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心初次診治的125 例進(jìn)展期直腸癌術(shù)后患者為研究對(duì)象。其中男81 例、女44 例;年齡28 ~82 歲,中位年齡56 歲;入選患者均行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Mile's 術(shù))/經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon 術(shù)),患者術(shù)后組織病理學(xué)明確診斷為直腸癌。采用2010 年第7 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)直腸癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn),其中放化療組中Ⅱ期29 例、Ⅲ期40 例、單純化療組Ⅱ期35 例、Ⅲ期21例。病理類(lèi)型:放化療組中高分化組15 例、中分化組40 例、低分化組14 例,單純化療組中高分化組19 例、中分化組26 例、低分化組11 例。
1.2 治療方法
1.2.1 放療+化療 所有患者均接受Mile's 術(shù)/Dixon 術(shù),按TNM 分期分為Ⅱ-Ⅲ期直腸癌術(shù)后患者。2 組患者術(shù)后輔助治療開(kāi)始的時(shí)間為術(shù)后3 ~8 周,放療采用三維適形放療/調(diào)強(qiáng)放療,采用俯臥位負(fù)壓墊固定,經(jīng)螺旋CT 定位機(jī)5 mm 層厚連續(xù)掃描,將影像學(xué)信息數(shù)據(jù)傳輸至Eclipes 治療計(jì)劃系統(tǒng),靶區(qū)確定后根據(jù)實(shí)際情況計(jì)算劑量分布。臨床靶區(qū)包括直腸系膜區(qū)加吻合口加骶前加髂內(nèi)血管周?chē)馨鸵鲄^(qū),計(jì)劃靶區(qū)為臨床靶體積外放1 cm。如為Dixon 保肛手術(shù)后,則下界在閉孔下緣;如為Mile's 術(shù),則下界在原肛門(mén)口水平。雙側(cè)界為直骨盆緣外1 cm。雙側(cè)野上、下界同上,后界包括骸骨外側(cè)皮質(zhì),前界根據(jù)術(shù)后盆腔CT 片,包括膀胱后1/3 處,側(cè)野用30°楔形板,以上三野均常規(guī)擋鉛。照射總劑量為45 ~50 Gy/25 ~28次/5 ~5.5 周,每次1.8 ~2.0 Gy。所有患者分別按照標(biāo)準(zhǔn)XELOX 和FOLFOX 方案進(jìn)行治療。
1.2.2 化療 術(shù)后單純化療組56 例,化療周期數(shù)為4 ~6 周期,22 例患者采用XELOX 方案化療,34 例患者采用FOLFOX 方案化療,化療方案與劑量同放化療組。行化療期間同時(shí)給予抑酸、預(yù)防性止吐、預(yù)防性保肝等對(duì)癥處理。所有患者均可耐受順利完成治療。
1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察放化療與單純化療方案各生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,隨訪時(shí)間從2008 年1 月至2011 年12 月,全部病例隨訪至2013 年6 月,總生存期計(jì)算從手術(shù)病理明確診斷之日起至死亡或末次隨訪。以影像學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶為標(biāo)準(zhǔn),治療結(jié)束后堅(jiān)持每3 個(gè)月隨訪1 次并檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、癌胚抗原、腹部CT,每6 個(gè)月檢查1 次結(jié)腸鏡,判斷有無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療期間化療毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)按WHO 化療毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CTC)3.0 判定;放療毒性反應(yīng)按照放射治療腫瘤協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2 組計(jì)數(shù)資料間的比較用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn),生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier 方法分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本組患者按計(jì)劃均順利完成治療,隨訪時(shí)間16 ~36 個(gè)月,放化療組患者失防病例3 例,單純化療組失訪1 例。
2.1 組間生存率與局部復(fù)發(fā)率的比較 術(shù)后同期放化療組與單純化療組1、2、3 年生存率及復(fù)發(fā)率見(jiàn)表1?;颊咧岭S訪截止日經(jīng)影像學(xué)(CT/MRI)證實(shí)放化療組局部復(fù)發(fā)共有27 例,其中骶前區(qū)局部復(fù)發(fā)9 例、會(huì)陰部復(fù)發(fā)6 例、盆壁局部復(fù)發(fā)12 例。單純化療組局部復(fù)發(fā)共46 例,骶前區(qū)局部復(fù)發(fā)12 例,會(huì)陰部復(fù)發(fā)16 例,盆壁局部復(fù)發(fā)18 例。術(shù)后放化療組1、2、3年生存率高于單純化療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。生存曲線顯示放化療組的生存時(shí)間明顯高于單純化療組,見(jiàn)圖1。術(shù)后放化療組1、2、3 年局部復(fù)發(fā)率均顯著低于術(shù)后化療組(P <0.05)。
圖1 2 組患者生存曲線Figure 1 Comparison of two survival curves from the two groups
表1 直腸癌患者行直腸癌根治術(shù)后生存率與局部復(fù)發(fā)率比較(%)Table 1 Comparison of the survival rate and local recurrence between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy for rectal cancer(%)
2.2 組間不良反應(yīng)的比較 放化療組放射性直腸炎與放射性膀胱炎Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為24.6%和11.3%;化療組骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉反應(yīng)發(fā)生率分別為33.9%、25.0%、14.3%。術(shù)后放化療組不良反應(yīng)高于單純化療組。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均可以逐漸恢復(fù),不影響治療,無(wú)不良反應(yīng)相關(guān)死亡。治療期間,同期放化療組與單純化療組骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)見(jiàn)表2。
表2 不同分期直腸癌患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 2 Comparison of adverse reactions between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy for different stages of rectal cancer
直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤,其治療方法一般采取手術(shù),術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因,復(fù)發(fā)率高達(dá)34%~65%[4-5]。術(shù)后3 年生存率僅為60%[6-7]。術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)率降低,但術(shù)后放療并不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,不能延長(zhǎng)生存率[8]。因此,針對(duì)此類(lèi)病例行術(shù)后放化療可以減少局部復(fù)發(fā)率,降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,延長(zhǎng)患者生存期。
隨著循證醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展,以手術(shù)為主的綜合治療模式逐漸成為直腸癌臨床治療研究的熱點(diǎn),同時(shí)腫瘤的臨床分期可為治療方式的選擇提供可靠的依據(jù)。多項(xiàng)隨機(jī)研究證明,術(shù)后放化療提高了Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的生存率,并降低了局部復(fù)發(fā)率,術(shù)后放化療是Ⅱ、Ⅲ期直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但是有研究表明,直腸癌術(shù)后放療不能降低局部復(fù)發(fā)率[10]。本組研究結(jié)果顯示,進(jìn)展期直腸癌術(shù)后同期放化療組1、2、3 年局部復(fù)發(fā)率,均明顯低于術(shù)后單純化療組,因此進(jìn)一步證實(shí)術(shù)后同期放化療可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率。Sauer 等[11]研究顯示術(shù)后放化療結(jié)合,尤其是術(shù)后同步放化療能進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率,提高生存率。Link 等[12]綜合分析1104 例Ⅱ至Ⅲ期直腸癌患者,結(jié)果局部復(fù)發(fā)率減少11%~18%,生存率增加10%~14%。未行新輔助治療Ⅱ至Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療是輔助放化療,術(shù)后放療能降低局部復(fù)發(fā)率[13]。本組研究結(jié)果顯示,進(jìn)展期直腸癌根治術(shù)后同期放化療組與單純化療組患者3年生存率分別為57.9%和39.3%。
直腸癌術(shù)后同期放化療常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、放射性腸炎、放射性膀胱炎、放射性肛周皮膚破潰、軟組織纖維化等相關(guān)癥狀。本研究對(duì)該2 種輔助治療方案所引起的不良反應(yīng)進(jìn)行比較。結(jié)果與單純化療組相比,同期放化療組骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉不良反應(yīng)發(fā)生率略高,其中放化療組腹瀉發(fā)生率分別為39.1%與單純化療組14.3%。但是放化療組骨髓抑制與惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,同期放化療組還出現(xiàn)了放射性直腸炎和放射性膀胱炎的不良反應(yīng),治療期間的不良反應(yīng)并沒(méi)有出現(xiàn)重疊,通過(guò)臨床對(duì)癥處理后基本可以緩解治愈,所有患者均順利完成治療。
通過(guò)以上的資料研究得出進(jìn)展期直腸癌術(shù)后建議放射治療聯(lián)合化學(xué)藥物治療,這樣不僅可以控制患者的局部復(fù)發(fā)率,同時(shí)延長(zhǎng)患者的壽命提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期的直腸惡性腫瘤患者根治性手術(shù)切除后輔助性治療的手段即為放化療同期聯(lián)合,患者長(zhǎng)時(shí)間的生存、生活質(zhì)量的改善可得到顯著的提高。因此,進(jìn)展期直腸癌根治術(shù)后同期放化療的療效顯著,可以明顯降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率,改善患者3 年生存率且不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后患者均可以耐受。因此,同期放化療是一項(xiàng)安全有效的標(biāo)準(zhǔn)治療模式,盡管如此,我們還需要更進(jìn)一步探討研究直腸癌手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率的降低,提升生存時(shí)間的途徑和方案。
[1] Wong RK,Berry S,Spithorff K,et al.Preoperative or postoperative therapy for stageⅡor Ⅲrectal cancer:all updated practice guide1ine[J].Clin Oncol(R Coll Radiol),2010,22(4):265-271.
[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010 年版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2011,3(6):130-146.
[3] Hyodo I,Suzuki H,Takahashi K,et al.Present status and perspectives of colorectal cancer in asia:colorectal cancer working group report in the 30thAsia-Pacific cancer conference[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(Suppl 1):38-43.
[4] 殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn).腫瘤放射治療學(xué)[M].第4 版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:857.
[5] 王 璇,王建東,羅春英,等.結(jié)直腸癌中K-ras 基因突變的檢測(cè)及其臨床病理學(xué)意義[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2013,26(1):19-22.
[6] 葛建忠,楊宇飛,許 云,等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29(1):73-76.
[7] 鄭曉川,徐新磊,張桂清,等.直腸癌Dixon 術(shù)后局部復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2010,17(15):2022-2023.
[8] 錢(qián)立庭,宋永文,劉新帆,等.Ⅱ和Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后放射治療的療效觀察[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2003,12(2):101-105.
[9] 喬惠萍,李啟民,陳 鵬.Ⅲ期直腸癌術(shù)后患者同步放化療療效及不良反應(yīng)觀察[J].中外醫(yī)療,2011,30(35):170-176.
[10] Park IJ,Kim HC,Yu CS,et al.Effect of adjuvant radiotherapy on local recurrence in stage Ⅱrectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2008,15(2):519-525.
[11] Sauer R,Beeker H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Eng l J Med,2004,351(17):1731-1740.
[12] Link KH,Staib L,Schatz M,et al.Adjuvant radiochemotherapy:What is the patients benefit[J].Langenbecks Arch Surg,1998,383(6):416-426.
[13] Ramsev S,Topper JE.Rectal cancer radiotherapy[J].Cancer J,2007,13(3):204-209.