采用經(jīng)傷椎固定與跨傷椎短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折效果的對(duì)比分析

吳建明，劉向陽，胡 偉，袁建華

0 引 言

胸腰椎是脊柱臨床損傷的最常見部位，多數(shù)是由于發(fā)生車禍或者高空墜落所致。后路短節(jié)段內(nèi)4釘2 椎體固定技術(shù)是目前臨床治療胸腰椎骨折最為常用的手段之一，手術(shù)入路以及操作方式相對(duì)簡單，醫(yī)患雙方對(duì)療效都比較滿意［1］;但出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定斷裂失效、矯正度丟失、椎體高度降低等現(xiàn)象的比例較高［2］。近年來，有關(guān)學(xué)者報(bào)道采用經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效良好［3］，但對(duì)于是否能夠改善術(shù)后矯正度丟失的研究很少。本研究回顧性分析2011 年3 月到2013 年1 月分別采用經(jīng)傷椎椎弓根置釘4 釘單節(jié)段固定與跨傷椎短節(jié)段固定治療的75 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，比較2 種手術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011 年3 月到2013 年1月安徽省亳州市人民醫(yī)院胸腰段椎體骨折行手術(shù)治療患者75 例，男40 例，女35 例，平均年齡(45.3±21.6)歲(22 ～75 歲)。根據(jù)不同的手術(shù)入路分為經(jīng)傷椎組(經(jīng)傷椎椎弓根置釘4 釘單節(jié)段固定手術(shù)治療)39 例和跨傷椎組(跨傷椎短節(jié)段固定手術(shù)治療)36 例。所有患者術(shù)前采用正、側(cè)位X 線片檢查了解胸腰椎骨折類型、Cobb 角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角)及傷椎椎體前緣高度。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，以骨折椎棘突為中心取后正中切口，以傷椎為中心逐層切開，自棘突椎板表面剝離傷椎雙側(cè)椎旁肌，顯露骨折椎及相鄰近椎體兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，將終板完整側(cè)作為傷椎及相鄰椎體椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，以達(dá)到避開骨折終板的目的。經(jīng)傷椎組先將2 枚椎弓根螺釘置入骨折椎相鄰的正常椎體椎弓根，然后在骨折椎椎弓根置入2 枚椎弓根螺釘;置入螺釘后根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理曲度安裝長度適宜的連接棒，適當(dāng)撐開相鄰椎體和傷椎之間的椎弓根，恢復(fù)椎體高度，然后鎖緊螺母?？鐐到M在骨折椎的上下鄰近正常椎體內(nèi)置入4 枚椎弓根螺釘，安裝已預(yù)彎的連接棒后，先鎖緊正常下椎體螺釘，再對(duì)正常上位椎體螺釘提拉、適度撐開并鎖緊。2 組患者手術(shù)過程中使用C 臂X 線機(jī)透視觀察椎弓根螺釘位置和骨折椎恢復(fù)情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后注射抗生素預(yù)防感染，予以激素和保護(hù)胃黏膜處理，傷口置入引流管，術(shù)后48 ～72 h 拔除后進(jìn)行X 線片檢查，觀察傷椎恢復(fù)良好后可佩帶支具行走鍛煉，術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.4 隨訪 所有患者于出院后全部進(jìn)行了2 年以上的隨訪，隨訪期24 ～45 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為35.6 個(gè)月。

1.5 療效觀察及評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)所有患者影像學(xué)測(cè)量結(jié)果以及手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間。分別在術(shù)前、術(shù)后3 d 和末次隨訪采用正、側(cè)位X 線片測(cè)量患者傷椎前緣高度、傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度、傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度和矢狀面Cobb 角，計(jì)算傷椎椎體前緣高度比=(2*傷椎前緣高度)/(傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度+傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度)，觀察患者隨訪末期的矯正度丟失情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料2 組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 經(jīng)傷椎組和跨傷椎組患者在年齡、性別、損傷節(jié)段、骨折類型、脊髓損傷程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 影像學(xué)測(cè)量結(jié)果的比較 術(shù)前與術(shù)后，跨傷椎組的椎體前緣高度比及矢狀面Cobb 角與經(jīng)傷椎組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。末次隨訪時(shí)，跨傷椎組的椎體前緣高度及矢狀面Cobb 角與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而與經(jīng)傷椎組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2，圖1。

2.3 手術(shù)時(shí)間和出血量的比較 經(jīng)傷椎組手術(shù)時(shí)間為60 ～145 min，平均為(105±32)min;手術(shù)中出血量為115 ～870 mL，平均為(330±86)mL。跨傷椎組手術(shù)時(shí)間為72 ～155 min，平均為(112±36)min;手術(shù)中出血量為105 ～750 mL，平均為(285±78)mL。2 組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 矯正度嚴(yán)重丟失狀況 2 組隨訪患者均手術(shù)成功，末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎組、跨傷椎組分別有2 例患者和6 例患者在術(shù)后5 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)椎體前緣高度比和Cobb 角嚴(yán)重丟失，跨傷椎組患者的椎體前緣高度比丟失(6.69±2.52)%，Cobb 角矯正丟失(6.31±2.18)°，明顯高于經(jīng)傷椎組［(3.78±1.24)%、(2.25±1.06)°］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 胸腰段椎體骨折手術(shù)治療患者一般資料比較Table 1 General data about the two groups of patients

表2 胸腰段椎體骨折行手術(shù)治療的患者的各療效指標(biāo)比較Table 2 Radiologic results of the two groups

表2 胸腰段椎體骨折行手術(shù)治療的患者的各療效指標(biāo)比較Table 2 Radiologic results of the two groups

與經(jīng)傷椎組比較，*P ＜0.05;與同組術(shù)后比較，#P ＜0.05

組別 n 術(shù)前傷椎椎體前術(shù)緣后高 度比(%)末次隨訪 術(shù)前Cob術(shù)b 角 后( °) 末次隨訪經(jīng)傷椎組 39 56.32±12.53# 85.76±11.48 81.74±10.38 20.41±5.73#8.72±5.34 10.93±6.32跨傷椎組 36 57.67±13.81# 83.51±12.54 76.82±11.06*# 19.87±5.76# 9.18±5.42 15.42±6.14*#

圖1 L1椎體骨折患者末次隨訪影像學(xué)資料Figure 1 Last follow-up radiologic images of L1 fracture treated by short-segment fixation via or across the injured vertebrae

3 討 論

目前胸腰椎骨折臨床多采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定進(jìn)行治療，但在臨床中選擇經(jīng)傷椎還是跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議［5］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)在短期內(nèi)可以達(dá)到傷椎復(fù)位和固定的效果［6］。但是很多學(xué)者也提出，該方法在遠(yuǎn)期易產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、傷椎椎體高度丟失等問題［7］。本研究在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，36 例成功進(jìn)行跨傷椎短節(jié)段固定手術(shù)的患者在術(shù)后早期均未出現(xiàn)釘棒斷裂、彎曲及松動(dòng)等現(xiàn)象，但隨訪末期的椎體前緣高度及矢狀面Cobb 角與術(shù)后3 d 相比分別平均丟失6.7%和6.31%。

為克服上述問題，近年來國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道在傷椎椎弓根處置入椎弓根釘進(jìn)行臨床治療中，發(fā)現(xiàn)置釘方法可以直接以傷椎為支點(diǎn)壓縮后柱，更加符合“延長前柱，縮短后柱”的復(fù)位機(jī)制［8］，同時(shí)維持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突、橫突的連續(xù)性［9］，使得傷椎椎體、椎弓根釘和椎弓根同時(shí)承擔(dān)應(yīng)力［10］，改善固定和復(fù)位的效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傷椎置入椎弓根釘雖然并不能完全避免術(shù)后矯正度的丟失，但與單純跨傷椎短節(jié)段固定相比，能夠很大程度上減少術(shù)后矯正度的丟失。本研究中經(jīng)傷椎、跨傷椎組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面無顯著性差異;2 組患者在術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度比和矢狀面Cobb 角相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2 組患者末次隨訪時(shí)的Cobb 角及椎體前緣高度比相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致，說明經(jīng)傷椎單節(jié)段固定能夠明顯降低椎體前緣高度和Cobb角的丟失，較好地保持矯正度。

有研究表明，跨傷椎固定系統(tǒng)多集中于螺釘根部的上下方，缺乏有效的前方支撐［11］，如果前中柱穩(wěn)定性不能恢復(fù)或重建，內(nèi)固定物就容易疲勞斷裂，導(dǎo)致矯正度丟失。Stulik 等［12］通過研究證實(shí)，椎體骨質(zhì)疏松是內(nèi)固定取出后椎體矯正度丟失的高危因素。本研究中2 組患者中均出現(xiàn)了矯正度丟失嚴(yán)重的狀況，其中經(jīng)傷椎組2 例，跨傷椎組6 例，都發(fā)生在術(shù)后5 個(gè)月以內(nèi)，而且這些患者前中柱壓縮都比較嚴(yán)重，矯正度嚴(yán)重丟失的原因可能是由于內(nèi)固定物強(qiáng)度難以承受中柱壓縮，再加上這些患者存在一定程度的骨質(zhì)疏松，進(jìn)一步加重了術(shù)后矯正度丟失。經(jīng)傷椎固定組的矯正度嚴(yán)重丟失病例少于跨傷椎固定組，其主要原因在于經(jīng)傷椎置釘能夠減少椎弓根釘承受的應(yīng)力，降低了其松動(dòng)、斷裂和脫落的可能性。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入固定技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，其在不顯著增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的前提下，既能夠在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到提高重建骨折椎體高度和固定的效果，相比于跨傷椎短節(jié)段固定，又能起到提高固定節(jié)段的穩(wěn)定性，減少遠(yuǎn)期矯正度丟失的作用，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

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