肝膽外科術(shù)后患者腹腔感染細(xì)菌學(xué)臨床因素分析

吳耀華

(中山市民眾醫(yī)院外科，廣東 中山 528441)

肝膽外科術(shù)后患者腹腔感染細(xì)菌學(xué)臨床因素分析

吳耀華

(中山市民眾醫(yī)院外科，廣東 中山 528441)

目的 分析肝膽術(shù)后患者腹腔感染細(xì)菌學(xué)臨床因素及預(yù)防控制措施。方法 對78例肝膽術(shù)后患者腹腔細(xì)菌感染進(jìn)行回顧性分析，探討患者發(fā)生腹腔細(xì)菌感染的臨床因素。結(jié)果 肝膽術(shù)后患者腹部感染的細(xì)菌主要以大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯桿菌為主；經(jīng)過分析有10項臨床因素相關(guān)，其中有3項與腹部細(xì)菌感染的發(fā)病有顯著性關(guān)系，多因素Logistic回歸分析有手術(shù)持續(xù)時間(P=0.038)、靜脈插管留置時間(P=0.030)、術(shù)后使用呼吸機(jī)時間(P=0.013)3個因素為細(xì)菌感染的獨立危險因素。結(jié)論 針對腹部細(xì)菌感染的臨床因素,采取切實可行的預(yù)防措施，如手術(shù)技巧的提高、縮短手術(shù)持續(xù)時間，縮短呼吸機(jī)使用時間和靜脈置管時間，對降低肝膽術(shù)后腹部細(xì)菌感染具有重要的意義。

肝膽手術(shù)； 腹腔感染； 臨床因素

肝膽術(shù)后腹部感染是肝膽術(shù)后常見的并發(fā)癥,易發(fā)生各種吻合口瘺和腹腔感染[1]。腹腔感染如不能及時得以控制，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，進(jìn)而引起多器官功能障礙威脅患者的生命[2]，其發(fā)生率高達(dá)37.9%～66%[3-4],其中細(xì)菌感染約占所有病原體感染的2/3[5]。了解肝膽術(shù)后腹部細(xì)菌感染的種類和臨床因素，對于肝膽術(shù)后腹部感染的預(yù)防和護(hù)理有重要作用?，F(xiàn)將中山市民眾醫(yī)院2011年6月至2014年5月78例肝膽術(shù)后患者細(xì)菌感染情況和相關(guān)臨床因素進(jìn)行回顧性分析,以初步探討術(shù)后腹部細(xì)菌感染的相關(guān)危險因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取了廣東中山市民眾醫(yī)院2011年6月至2014年5月78名患者作為肝膽術(shù)后腹部細(xì)菌感染臨床因素分析的調(diào)查對象，其中男48例，女30例，年齡21～72歲，平均年齡42.5歲。病癥分類包括肝硬化5例，肝門部膽管癌根治術(shù)患者5例，胰十二指腸切除術(shù)患者6例，惡性肝腫瘤6例，膽管炎患者15例，胰體尾切除術(shù)患者3例、急性胰腺炎患者2例，膽瘺3例，膽總管結(jié)石17例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，膽囊結(jié)石并壞疽8例。

1.2 肝膽術(shù)后患者腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)全身感染癥狀(發(fā)熱>38 ℃、白細(xì)胞>12×109/L等)或出現(xiàn)引流液性狀的改變，即行血液及引流液培養(yǎng)，同時行腹部影像學(xué)檢查明確腹腔內(nèi)有無包裹性積液[6]。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包裹性積液，則行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，同時對穿刺液進(jìn)行培養(yǎng)。如引流液或穿刺液中培養(yǎng)陽性，則診斷為腹腔感染；如血液培養(yǎng)陽性，則考慮合并菌血癥。此外，還應(yīng)給患者行胸片檢查等。

1.3 臨床因素選擇

通過查閱病案來采集統(tǒng)一的調(diào)查表信息，其中包括患者性別、年齡、術(shù)前Child-Pugh評分、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、ICU時間、并發(fā)癥、昏迷、靜脈導(dǎo)管留置時間、術(shù)后使用呼吸機(jī)等10項信息的采集，調(diào)查術(shù)后腹部細(xì)菌感染組和非感染組對各研究因素的暴露情況，分析各研究因素與術(shù)后腹部細(xì)菌感染的關(guān)系，從中找出危險因素以及相關(guān)性[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件，將因素資料數(shù)量化為計數(shù)資料之后輸入統(tǒng)計系統(tǒng)，以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以感染組和非感染組為應(yīng)變量，以所選擇的研究因素為自變量。首先進(jìn)行單因素分析，然后在單因素分析的基礎(chǔ)上選擇有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05可以得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 腹腔感染病原菌檢出結(jié)果

40例診斷為腹腔細(xì)菌感染患者送檢標(biāo)本分離出病原菌株71例，排前三位分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯桿菌。病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

表1 術(shù)后腹腔感染的病原菌種分布

2.2 單因素分析

在所列舉的10項危險因素中，共有4項因素的P<0.05，這3項相關(guān)臨床因素與腹腔細(xì)菌感染有顯著性聯(lián)系，分別為手術(shù)持續(xù)時間、靜脈插管留置時間、術(shù)后使用呼吸機(jī)時間，如表2所示。

表2 腹部細(xì)菌感染單因素分析/例

2.3 多因素分析

在單因素分析中，得出了3項感染的相關(guān)臨床因素在感染組和非感染組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步對以上的3項因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出共有手術(shù)持續(xù)時間、靜脈插管留置時間、術(shù)后使用呼吸機(jī)時間3個因素為肝膽術(shù)后腹部細(xì)菌感染的獨立危險因素，如表3所示。

表3 腹部細(xì)菌感染的獨立臨床因素Logistic回歸分析

3 討論

Logistic回歸分析作為一些疾病的臨床危險因素分析，已成為現(xiàn)代流行病學(xué)研究的首選方法[8-9]。醫(yī)學(xué)中的病因或預(yù)后研究中，各因素與疾病和各因素之間的關(guān)系都非常復(fù)雜。Logistic回歸模型進(jìn)行多變量分析時，能在復(fù)雜的關(guān)系中平衡多種混雜因素的作用，篩選出的因素更為客觀和可靠，且該分析方法對資料數(shù)據(jù)的分布限制較少，適用于連續(xù)型，離散型和混合型的資料，臨床使用尤為方便。

本研究對可能影響肝膽外科術(shù)后細(xì)菌感染的10個臨床因素進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果提示手術(shù)持續(xù)時間、靜脈插管留置時間、術(shù)后使用呼吸機(jī)時間3個因素是導(dǎo)致術(shù)后腹部細(xì)菌感染的高危因素，與術(shù)后細(xì)菌感染密切相關(guān)。由于肝膽外科手術(shù)復(fù)雜、難度大，術(shù)中長時間開放腹腔,使腹部器官長時間暴露，造成潛在的污染可能。長時間的手術(shù)過程中大量出血及大量輸血使粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在質(zhì)和量方面都有所改變，可能引起吞噬功能不良，易致術(shù)后感染發(fā)生。因此，在手術(shù)前應(yīng)反復(fù)討論手術(shù)方案,手術(shù)中提高手術(shù)技巧,盡量縮短手術(shù)時間，以減低患者術(shù)后感染的發(fā)生率。手術(shù)后長期使用呼吸機(jī)，可破壞上呼吸道的正常生理通道，削弱了咳嗽反射和纖毛運動。另外,呼吸機(jī)的使用可能降低黏膜的免疫屏障功能，容易導(dǎo)致呼吸道感染。有研究[10]報道早期拔除氣管插管可顯著減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)爭取早期脫離呼吸機(jī)，以減少對呼吸道的干擾。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)單因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后中心靜脈置管時間超7 d，明顯增加細(xì)菌感染機(jī)會,給細(xì)菌提供了侵襲的途徑。有研究[11]報道表明隨著中心靜脈導(dǎo)管放置時間的延長，感染的風(fēng)險成倍增長。因此，應(yīng)盡量縮短中心靜脈置管時間，盡早恢復(fù)皮膚黏膜屏障的保護(hù)作用，減少細(xì)菌的醫(yī)源性入侵。

綜上所述,腹部細(xì)菌感染是肝膽外科手術(shù)重要的并發(fā)癥，發(fā)病率極高。針對腹部細(xì)菌感染的臨床因素,采取切實可行的預(yù)防措施，如手術(shù)技巧的提高、縮短手術(shù)持續(xù)時間，縮短呼吸機(jī)使用時間和靜脈置管時間，對降低術(shù)后細(xì)菌感染具有重要的意義。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Clinical Factors Associated with Intra-abdominal Bacterial Infection after Hepatobiliary Surgery

WU Yao-hua

(DepartmentofSurgery,ZhongshanPublicHospital,Zhongshan528441,China)

Objective To analyze the clinical factors associated with intra-abdominal bacterial infection after hepatobiliary surgery,and to develop the appropriate prevention and control measures.Methods Clinical data of 78 patients with intra-abdominal bacterial infection after hepatobiliary surgery were retrospectively analyzed,and clinical factors associated with intra-abdominal bacterial infection were investigated.Results Escherichia coli,Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae mainly contributed to the intra-abdominal bacterial infection.Among the 10 clinical factors associated with intra-abdominal bacterial infection,3 factors were significantly correlated with the pathogenesis of intra-abdominal bacterial infection.After matching,logistic regression analysis showed that operation duration (P=0.038),venous catheter indwelling time (P=0.030) and postoperative ventilation time (P=0.013) were the independent risk factors for bacterial infection.Conclusion According to the clinical factors,feasible preventive measures,such as improving surgical techniques and shortening operation duration,venous catheter indwelling time and ventilation time,should be taken to reduce the intra-abdominal bacterial infection after hepatobiliary surgery.

hepatobiliary surgery; intra-abdominal infection; clinical factors

2015-03-17

吳耀華(1965—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R619+.3

A

1009-8194(2015)05-0022-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.010