腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

曹興念

腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

曹興念

目的 觀察腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者頭痛癥狀緩解及病情轉歸情況。方法 86例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者, 隨機分為對照組(42例)和治療組(44例)。所有病例均給予降顱壓、鎮(zhèn)痛、防治并發(fā)癥等常規(guī)藥物治療, 治療組另行腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松。比較兩組的治療效果。結果 對照組治療有效率為76.2%, 而治療組有效率為93.2%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 腰椎穿刺腦脊液置換術聯(lián)合尿激酶、地塞米松鞘內(nèi)注射用于治療SAH后頭痛和并發(fā)癥療效顯著, 值得在臨床上推廣應用。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液置換術；尿激酶；地塞米松

本院2011年2月～2013年11月對44例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療, 對患者頭痛緩解及防止并發(fā)癥的發(fā)生取得了較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均為本院住院患者, 均經(jīng)頭顱CT檢查及腦脊液檢查證實。隨機分為兩組：治療組44例, 女23例, 男21例, 年齡26～68歲, 平均年齡(34.0±9.6)歲, 起病時間2 h～7 d, 其中頭痛40例, 腦膜刺激征陽性36例, 意識障礙8例。對照組42例, 女22例,男20例, 年齡25～70歲, 平均年齡(33.0±12.2)歲, 起病時間1 h～7 d, 其中頭痛38例, 腦膜刺激征陽性34例, 意識障礙7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組：內(nèi)科保守治療如絕對臥床休息、脫水降顱壓、止痛、尼膜同防止腦血管痙攣及再出血等并發(fā)癥。治療組：在前述內(nèi)科保守治療基礎之上, 行腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射尿激酶、地塞米松治療。具體方法：腰椎穿刺成功并測壓力之后, 隨即用空針緩慢抽出血性腦脊液10 ml。然后在蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入生理鹽水10 ml, 停留1 min左右。如前述重復6次, 最后再抽出10 ml, 先后分別將尿激酶3000 U和生理鹽水共計5 ml、地塞米松5 mg和生理鹽水共計5 ml緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi), 術畢。置換過程中注意觀察患者生命體征、意識水平及瞳孔變化。

1.3 療效判斷標準 根據(jù)Hunt和Hess分級法［1］, 按蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2周內(nèi)頭痛、腦膜刺激征、腦脊液、癱瘓及腦血管痙攣等的好轉情況。分為：痊愈：臨床癥狀及體征均消失；好轉：遺留部分臨床癥狀及體征；無效：臨床癥狀及體征無改善或惡化；死亡。有效率=(痊愈+好轉)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組治療有效率為76.2%, 治療組有效率為93.2%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后頭痛緩解療效比較［n(%), %］

3 討論

SAH主要為畸形動脈破裂后血液進入蛛網(wǎng)膜下腔, 繼而引起如下后果：①血性腦脊液及隨后的化學性腦膜炎引起顱內(nèi)壓力升高, 導致頭痛和腦膜刺激征, 嚴重者腦疝形成。②血紅細胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白及血小板釋放大量的5-羥色胺(5-HT)、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質導致腦血管痙攣。③血液在顱底或腦室發(fā)生凝固, 造成急性梗阻性腦積水［2］。通過腦脊液置換術治療可以減少血液及炎癥介質對腦血管及腦膜的刺激, 達到減輕癥狀及體征的目的。鞘內(nèi)注射小劑量尿激酶可促進腦脊液循環(huán)通路內(nèi)積血、血塊溶解, 隨腦脊液置換而流出, 又不會增加再出血的風險。腦脊液循環(huán)為排出性, 對于周圍包繞血凝塊的已閉塞的血管斷端, 小劑量尿激酶是不能溶開的, 對于未破裂的動脈瘤更不能溶開［3］。同時地塞米松具有抗炎、抗過敏和穩(wěn)定細胞膜的作用, 能減輕機體對各種刺激所致的病理反應, 減少炎癥滲出［4］。從而使SAH患者的頭痛持續(xù)時間明顯縮短, 腦血管痙攣發(fā)生率大大降低。蛛網(wǎng)膜下腔出血12 h后腦脊液出現(xiàn)黃變［1］, 一般認為紅細胞的破壞應該發(fā)生在起病12 h之前。氧合血紅蛋白15 d左右?guī)缀跬耆D化為高鐵血紅蛋白而失去血管痙攣介導作用［5］, 2～3周后腦脊液黃變現(xiàn)象消失。因此, 越早進行腦脊液置換術效果越好, 特別是在紅細胞及血小板尚未崩解之前, 既起病12 h之前是最佳時機,而病程3周后其價值將十分有限。每次置換多少腦脊液目前尚無統(tǒng)一意見, 理論上講：1次置換量愈大, 祛除血管活性物質越多, 效果就越好。目前推薦1次置換的腦脊液量約20～40 ml。亦有建議1次置換40～60 ml, 但最好不要超過70 ml［6］。腦脊液置換次數(shù)取決于患者病情嚴重程度, 多數(shù)患者2次置換術后頭痛等癥狀、腦膜刺激征及血性腦脊液會明顯減輕, 如果3～5次置換術后腦脊液仍呈血性, 則提示患者發(fā)生再出血的可能性極大, 應復查頭顱CT, 并建議患者盡早接受手術或PCI治療。

總之, 對于不愿手術或經(jīng)濟不允許的SAH患者、以及無條件進行SAH造影或開展PCI及手術的醫(yī)療單位, 此項技術能改善SAH患者的癥狀及體征, 并且是一項安全、有效的技術, 值得廣大基層醫(yī)療單位推廣和學習。

［1］ 吳江.神經(jīng)病學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:175-179.

［2］ 王維治.神經(jīng)病學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 148-154.

［3］ 張曉華, 吳責興, 張屏, 等.不等量腦脊液置換并鞘內(nèi)注射尿激酶治療蛛網(wǎng)膜下腔出血235例臨床研究.中風與神經(jīng)疾病雜志, 2004, 21(1):62.

［4］ 張愛知, 馬伴吟, 張靈恩, 等.實用藥物手冊.第4版.上海:上?？茖W技術出版社, 1995:664-668.

［5］ 韓仲巖, 叢志強, 唐盛盂.神經(jīng)病治療學.上海:上?？茖W技術出版社, 1993:64.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.097

2015-03-12］

264200 解放軍404醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科