強化股內(nèi)斜肌聯(lián)合電針干預(yù)對髕骨軟骨軟化癥療效觀察

黃燕,陳雄,吳新果,胡銳

(1.十堰市太和醫(yī)院,十堰 442000;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430065)

髕骨軟骨軟化癥(chondromalacia patella,CP)又稱髕骨軟骨病,或髕骨勞損,是多種原因引起髕骨軟骨及相應(yīng)的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進行性病變,導(dǎo)致髕骨軟骨軟化,纖維化、潰瘍、剝脫等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸軟、疼痛、活動受限。CP是引起膝前痛的常見原因之一,屬臨床常見病,多發(fā)生在 40歲以上中老年人、運動員和體育愛好者。CP的早期診斷和早期治療對患者的預(yù)后影響非常大。早期治療,一般以非手術(shù)療法為主,常見的方法有中藥、針灸、手法及手術(shù)等。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,多方位康復(fù)治療 CP,效果顯著。本研究擬對強化股內(nèi)斜肌(vastus medialis oblique,VMO)聯(lián)合電針治療CP的臨床療效進行觀察,為臨床治療提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

52例研究對象均為2010年至2014年我院骨內(nèi)科門診及住院患者,所有患者按就診先后順序編號,采用隨機數(shù)字表法分為治療組32例及對照組20例,兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

所有患者治療前均攝患膝負重正、側(cè)位,髕骨軸位X線片。并參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]診斷依據(jù)進行確診。

1.3 納入標準

①符合以上CP診斷標準;②近1星期內(nèi)未使用藥物及其他療法治療者;③排除其他膝關(guān)節(jié)疾患,嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者,嚴重感染性疾病者;④患者意識清醒,無智能障礙、失語,能理解量表內(nèi)容,能充分表述自覺癥狀并愿意接受治療及相關(guān)檢查者;⑤自愿加入本試驗并簽署知情同意書,能按計劃堅持治療者。

1.4 排除標準

①伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核、腫瘤患者;②有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響治療操作者;③精神病患者;④高血壓3級、心功能不全、糖尿病及有凝血功能障礙等疾病患者;⑤不同意和不理解本試驗的治療方法或方式者;⑥有電針干預(yù)及股內(nèi)斜肌強化訓(xùn)練治療禁忌證者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 電針治療[2-4]

選取股內(nèi)側(cè)肌上穴位血海、百蟲窩、箕門為主穴,髕周穴位鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、陽陵泉、足三里為配穴?；颊呷⊙雠P位,屈髖屈膝,膝下墊15～20 cm軟枕,常規(guī)消毒后,選用0.28～0.30 mm×40 mm毫針針刺,諸穴均直刺 1.0～1.3寸,針刺操作手法用平補平瀉法,得氣后留針 20 min。采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的G6805電針儀,波形選擇疏密波,在上述穴位針柄上接2組電針導(dǎo)線,一組穴位正極、負極分別接上百蟲窩和箕門,另一組穴位正極、負極分別接上血海和內(nèi)膝眼,電流強度以患者耐受為度。每日1次,10次為1個療程,連續(xù)治療4個療程,療程間休息2 d。

2.1.2 強化股內(nèi)斜肌(VMO)治療

2.1.2.1 VMO電刺激

采用德國 TUR電刺激治療儀,電極采用兩組方形電極(4 cm×4 cm,2個導(dǎo)電橡膠組成)。予近-遠端并置法,近端電極放置在股骨近端前面的股神經(jīng)上,遠端電極置于VMO運動點上。選擇低頻脈沖方波波形,頻率為100 Hz,脈沖間歇時間為50 s,收縮10 s,電流輸出強度為感覺閾上(有明顯的電感或麻顫感)為宜,每次完成10次重復(fù)。每日1次,10次為1個療程,療程間休息2 d,連續(xù)治療4個療程。

2.1.2.2 VMO肌力鍛練

髖外旋時直腿抬高訓(xùn)練:患者仰臥于治療床邊,患腿自然下垂,然后做髖外旋時直腿抬高練習(xí),患腿抬高與床面夾角為45°左右,抬高堅持8～10 s,再緩慢放于床面,每次做20～30個,訓(xùn)練結(jié)束后,治療師快速牽伸髕骨向外下滑動,促進VMO收縮,此為1組,治療后期,患者可根據(jù)自己的耐受能力,行抗阻力VMO鍛煉,即在患肢的踝關(guān)節(jié)處縛一個1～2 kg重的砂(或鹽)袋,行髖外旋時直腿抬高練習(xí),方法同前。每天訓(xùn)練治療 2～3組,10 d為1個療程,療程間休息2 d,共治療4個療程。

2.2 對照組

僅采用上述電針治療,取穴、操作、療程與治療組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察關(guān)節(jié)疼痛變化,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),取一根VAS尺,使用前向納入患者介紹使用方法,由同一治療師分別于治療前及療程結(jié)束后,進行VAS評分并記錄。

3.2 療效標準[1]

治愈:膝部髕骨后無疼痛,活動無不適,髕骨研磨試驗陰性,單足半蹲試驗陰性。X線顯示髕骨軟骨表面形態(tài)明顯改善。

顯效:膝部髕骨后無疼痛或輕微疼痛,關(guān)節(jié)活動不受限,勞累時微感不適,髕骨研磨試驗陰性,單足半蹲試驗陰性。

有效:上下樓梯及半蹲時髕骨后輕度疼痛,髕骨研磨試驗陽性。

無效:膝部髕骨后疼痛,活動不適,髕骨研磨試驗、單足半蹲試驗陽性。有“軟腿”或“假交鎖”現(xiàn)象。X線顯示密度增高的髕骨軟骨骨質(zhì)硬化影。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS值比較

兩組治療4個療程結(jié)束后,治療組VAS值較治療前顯著降低,與本組治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組前后差值比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS值比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS值比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 前后差值治療組 32 7.42±1.28 2.85±0.671)2) 4.57±0.892)對照組 20 7.34±1.17 5.03±0.921) 2.31±0.72

3.3.2 療效評定

兩組治療4個療程結(jié)束后,治療組治愈率為37.5%,總有效率為 96.9%;對照組治愈率為 20.0%,總有效率為 75.0%;治療組治愈率及總有效率均高于對照組(P＜0.05),說明強化股內(nèi)斜肌聯(lián)合電針干預(yù)對 CP患者有效,其療效優(yōu)于單一電針治療。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

曾有研究表明,髕骨后痛及髕骨周圍痛是CP患者就診的主要原因,特別是在屈膝下蹲和下樓梯時癥狀加劇,在一個位置坐久后也會明顯,因此去除疼痛是治療該病的首要問題[5]。CP發(fā)病年齡及病因至今仍未十分清楚,有研究結(jié)果顯示年齡的增長對男性患者例數(shù)沒有產(chǎn)生明顯的影響,但是女性進入45歲之后患病的概率大大增加,這可能與女性雌激素銳減有關(guān)[6]。目前多數(shù)學(xué)者傾向于認為CP不是原發(fā)病,而是由于各種原因引起髕骨關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂,造成髕骨半脫位或傾斜,致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中和磨損,而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激,導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落而導(dǎo)致的退行性病變。

股四頭肌是伸膝裝置的動力部分,是膝關(guān)節(jié)強有力的伸肌,髕骨的正?；瑒邮强抗伤念^肌中的股內(nèi)、外側(cè)肌的同步收縮來完成的。股內(nèi)、外側(cè)肌維持髕骨正常滑動軌跡的作用是相互協(xié)同又互為拮抗的,共同形成髕股關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定因素,其中 VMO附著于髕骨內(nèi)上2/3部分,其斜形纖維是維持髕股對線的重要結(jié)構(gòu),不但參與整個伸膝關(guān)節(jié)伸直過程,更是膝關(guān)節(jié)最后10°～15°伸直的主要動力,是膝關(guān)節(jié)重要的動力穩(wěn)定因素[7]。髕骨生物力學(xué)功能在于增加股四頭肌的力臂。髕骨軟骨內(nèi)病灶下方的骨內(nèi)壓變化是CP患者疼痛的原因之一[8]。髖內(nèi)旋時直腿抬高動作可減輕或消除髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力,既不會加劇疼痛癥狀,又能通過股四頭肌等長收縮調(diào)節(jié)髕骨周圍的生物力學(xué)平衡而達到康復(fù)訓(xùn)練的效果。由于動力肌附著,髖外旋并直腿抬高時,能募集更多的大收肌運動纖維,隨即牽拉 VMO,并能夠促使VMO反應(yīng),增強其肌力[9]。

VMO是髕股關(guān)節(jié)唯一的內(nèi)側(cè)動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),為了促進髕股關(guān)節(jié)合適運動軌跡,在康復(fù)過程中選擇性作用于VMO顯得尤為重要。選擇性電刺激股四頭肌治療CP,其機制是通過提高股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌力,有效地糾正髕骨半脫位和旋轉(zhuǎn)以及腱-股接觸異常。減少髕股關(guān)節(jié)面的壓力和壓力不平衡,使髕骨恢復(fù)正常位置和運動軌跡,達到治療和預(yù)防目的。在電流作用下,VMO通過間斷收縮對髕骨關(guān)節(jié)周圍軟組織形成反復(fù)摩擦作用,促進關(guān)節(jié)液的流動及改善局部的微循環(huán),利于營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨,促進軟骨修復(fù),一定程度上可緩解部分臨床癥狀。同時,電刺激通過反復(fù)使可興奮細胞(如神經(jīng)、肌肉)去極化和復(fù)極化的過程來體現(xiàn)其作用的?？纱龠M中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性類嗎啡質(zhì)的釋放而達到鎮(zhèn)痛,可加強肌肉張力和力量,由于肌肉泵的加強,可改善靜脈淋巴回流從而達到消炎止痛、促進損傷恢復(fù)的作用。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“勞損”、“傷筋”范疇。針刺療法是通過刺激特定經(jīng)脈穴位,起到通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、散寒除濕的功效,改善膝關(guān)節(jié)局部痹阻,調(diào)和氣血,濡養(yǎng)筋骨,以達到減慢甚至改善髕軟骨退變的目的;同時,針刺又可刺激腦垂體,釋放5-HT、前列腺素、內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)等達到鎮(zhèn)痛作用[10]。陽陵泉為八會之筋會,有止痛、散寒、通絡(luò)之效;梁丘、足三里隸屬于胃經(jīng),多氣多血,主潤宗筋,補氣血滋腎精,強壯筋骨;血海為血會,為脾經(jīng)之穴,脾主四肢,主運化水濕,合陰陵泉健脾利濕,活血止痛,強壯肢體,預(yù)防CP復(fù)發(fā)[2]。

強化VMO能增強其肌力,預(yù)防和減輕肌肉萎縮,從而使股四頭肌收縮時內(nèi)外分力達到或接近平衡,而保持髕骨的相對穩(wěn)定;同時,增加髕骨周圍的韌帶及其肌肉抗張能力,減少關(guān)節(jié)面之間的長期摩擦,緩解軟骨組織的磨損,從根本上治療 CP,筆者把電針與強化股內(nèi)側(cè)肌結(jié)合,既發(fā)揮電針的短期鎮(zhèn)痛消腫、提高療效的作用,又加上股內(nèi)側(cè)肌運動功能訓(xùn)練與電刺激,強化了股內(nèi)側(cè)肌肌力,糾正關(guān)節(jié)力學(xué)失平衡,直接針對病因治療。本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,兩組患者疼痛VAS評分均下降,但治療組下降更為明顯;在患者療效評定中,治療組總有效率及治愈率均高于對照組,表明了在臨床上可以通過改變股內(nèi)斜肌的肌力,就有可能改變髕腱局部應(yīng)力,達到治療髕腱病的目的。

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