附加鎖定鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后非感染性骨不愈合36 例

羅開富，聶正全，舒啟倫，羅杰，呂波

(1.四川省雅安市骨科醫(yī)院，天全縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 雅安 625500；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

短 篇

附加鎖定鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后非感染性骨不愈合36 例

羅開富1，聶正全1，舒啟倫1，羅杰1，呂波2

(1.四川省雅安市骨科醫(yī)院，天全縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 雅安 625500；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

股骨干骨折是臨床上較多見的骨折，損傷機(jī)制多樣化，損傷能量大，骨折周圍軟組織損傷常常較重，種種原因使股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后常有骨折不愈合發(fā)生。就目前骨科內(nèi)固定的最新也是多數(shù)醫(yī)生的共識(shí)：股骨交鎖髓內(nèi)釘治療沒有感染征象的股骨干骨折成為了第一首選方案。股骨交鎖髓內(nèi)釘與股骨鋼板內(nèi)固定相比，由于股骨交鎖髓內(nèi)釘是中心固定，屬于相對(duì)穩(wěn)定性，隨著復(fù)位與內(nèi)固定技術(shù)的提高，股骨干骨折內(nèi)固定失效率明顯降低，但因各種原因?qū)е鹿晒歉晒钦劢绘i髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合時(shí)有發(fā)生，較早期的文獻(xiàn)報(bào)道不愈合率高達(dá)11.6%[1]。骨不愈合患者因傷肢疼痛和無力的困擾，無法正常生活。在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的病例中，以肥大型骨不愈合多見，再總結(jié)目前對(duì)于股骨干骨折髓內(nèi)釘治療后肥大型骨不愈合的治療方案有兩種；a)更換髓內(nèi)釘，選用更粗的髓內(nèi)釘以獲得更好的穩(wěn)定性。b)取出髓內(nèi)釘改用鋼板固定并植骨治療。兩種方案都有較高的成功率，但兩種方案創(chuàng)傷均較大，仍有失敗病例，而且創(chuàng)傷大容易出現(xiàn)骨感染，對(duì)患者影響較大。我科對(duì)2010年1月至2014年7月收治并獲得隨訪的36 例股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肥大型骨折不愈合病例仔細(xì)分析后，均采用不取除原有髓內(nèi)釘，微創(chuàng)閉合插入鎖定鋼板的方案，經(jīng)過一年左右的觀察，骨折均獲得愈合。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析雅安市骨科醫(yī)院在2010年1月至2014年7月，采用附加側(cè)方鎖定鋼板治療股骨干骨折髓釘內(nèi)固定術(shù)后肥大型骨不愈合的患者36 例，男 22 例，女14 例；年齡28～68 歲，平均年齡44 歲；交通事故20 例，摔傷11 例，墜落傷5 例。閉合骨折28 例，AO分型，A型19 例，B型9 例；14 例輕度軟組織挫傷，4 例重度軟組織挫傷，10 例皮膚正常。開放骨折8 例，GustiloⅠ型4 例，GustiloⅡ型4 例。首次手術(shù)情況：切開復(fù)位18 例，其中AO分型A型骨折4 例，B型骨折6 例，GustiloⅠ型4 例，GustiloⅡ型4 例；患者再次手術(shù)指證為髓內(nèi)釘固定后4個(gè)月，X線表現(xiàn)無骨生長跡象，局部有壓痛，包括延期愈合病例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即骨折治療后6～8個(gè)月骨折斷端有疼痛、異?；顒?dòng)；連續(xù)3個(gè)月X線片示斷端骨痂極少或無骨痂，骨折斷端硬化、萎縮，髓腔封閉，斷端間可見明顯間隙；部分患者的X線片示骨折愈合前內(nèi)固定物斷裂或松動(dòng)，預(yù)期無法愈合者。骨折不愈合按Weber-Cech分類屬于肥大型。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：萎縮型骨不愈合，有感染征象骨不愈合。

1.2 治療方法 均采用微創(chuàng)鎖定鋼板(直板或Liss板)，骨折處不作任何處理。原髓內(nèi)釘不作任何處理，如遇到鎖釘妨礙鎖定板的放置，可以取出所妨礙的鎖釘。鎖定板不一定與股骨貼合。鎖定釘?shù)姆胖茫好恳欢擞?～4顆，能雙皮質(zhì)固定盡量雙皮質(zhì)固定，不能則最好4枚單皮質(zhì)固定，近骨折處一定要有鎖定釘固定。術(shù)后第1天即可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)和功能鍛煉。術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查X線片，直至骨折愈合。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后下床活動(dòng)均無術(shù)前疼痛無力等骨不愈合的癥狀，隨訪期間均無感染、內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前無減少。36 例患者均獲得隨訪，所有患者術(shù)后第2天下床鍛煉，隨訪時(shí)間3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，3～12個(gè)月骨折全部愈合，術(shù)后2年取處內(nèi)固定物。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后2年X線片示骨不愈合

3 討 論

3.1 股骨干髓內(nèi)釘固定后肥大型骨折不愈合的原因 導(dǎo)致股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的原因雖多，但主要原因有三點(diǎn)：一是損傷，分為外傷和手術(shù)操作，外傷我們無法干預(yù)，手術(shù)操作隨著醫(yī)生的學(xué)習(xí)和器械的改進(jìn)，手術(shù)引起的損傷越來越小。二是內(nèi)固定物髓內(nèi)釘相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)引起，當(dāng)髓內(nèi)釘與骨髓腔不匹配、或骨質(zhì)缺損，骨折處不在髓腔狹窄處，均可造成骨折斷端存在側(cè)向的不穩(wěn)定。三是康復(fù)，術(shù)后康復(fù)鍛煉不配合導(dǎo)致骨質(zhì)疏松嚴(yán)重更增加了骨不愈合的可能。我院臨床上遇到的股骨干骨折髓釘內(nèi)固定術(shù)后肥大型骨不愈合的患者，多屬于因側(cè)向不穩(wěn)定引起的肥大型骨不愈合，萎縮型骨不愈合少見。我們認(rèn)為不愈合的主要原因?yàn)樗鑳?nèi)釘固定的缺點(diǎn)側(cè)方不穩(wěn)定造成。

圖2 附加鋼板固定術(shù)后X線片示骨折端固定穩(wěn)定

圖3 附加鋼板固定術(shù)后8個(gè)月X線片示骨折愈合

圖4 內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折愈合

3.2 不取出原有髓內(nèi)釘而直接加側(cè)方鎖定鋼板的理論探討 交鎖髓內(nèi)釘和鋼板在固定力學(xué)上各有特點(diǎn)，交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢是屬中心固定，所受的彎曲應(yīng)力幾乎為零，骨折端均勻承受軸向壓力，它主要依靠髓腔內(nèi)釘與骨髓腔的匹配來獲得

骨折端端的穩(wěn)定，遠(yuǎn)近端均有鎖釘防止骨折端重疊、旋轉(zhuǎn)，固定相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)，它是一種彈性固定，相對(duì)穩(wěn)定，既能維持一定的強(qiáng)度，又能保持骨折愈合所需的生理壓力，刺激骨癡生長，符合彈性固定骨折固定理念，臨床上運(yùn)用廣泛[3]；劣勢為對(duì)抗扭轉(zhuǎn)、剪切等應(yīng)力效果不佳，表現(xiàn)為側(cè)方不穩(wěn)定。鎖定鋼板屬偏心固定，優(yōu)勢是對(duì)抗扭轉(zhuǎn)、剪切等應(yīng)力較好，劣勢為所受彎曲應(yīng)力、軸向應(yīng)力大。鎖定鋼板與髓內(nèi)釘結(jié)合可以使兩種內(nèi)固定物的優(yōu)缺點(diǎn)接合互補(bǔ)，為骨折愈合提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性。鎖定鋼板固定原理不像普通鋼板和骨之間產(chǎn)生壓力摩擦力固定，而是以螺釘直接與接骨板的螺孔相錨合而達(dá)到固定目的，鎖定鋼板的固定對(duì)骨及骨膜影響較小，對(duì)骨折端的血供無影響，附加鎖定鋼板固定既保證了骨折端的穩(wěn)定性，又不影響骨與軟組織的血運(yùn)，為骨折的愈合創(chuàng)造條件。并且骨不愈合患者由于患肢長期疼痛無力導(dǎo)致活動(dòng)量少產(chǎn)生不同程度的廢用性骨質(zhì)疏松，選擇鎖定鋼板可以避免因骨質(zhì)疏松至固定失效的可能。本方案直接附加鎖定鋼板準(zhǔn)確的解決了股骨干髓內(nèi)釘固定后肥大型骨折不愈合的問題，控制骨折端旋轉(zhuǎn)及側(cè)方不穩(wěn)定，原有髓內(nèi)釘仍起固定主要作用，骨折端穩(wěn)定后可以使骨折端間纖維軟骨鈣化，最終使骨不愈合部位的骨骼橋接和塑形[4]。骨折端穩(wěn)定后骨折端的不穩(wěn)消失，疼痛基本緩解，術(shù)后傷肢疼痛無力癥狀明顯緩解，傷肢功能鍛煉加強(qiáng)，骨質(zhì)疏松得以糾正，促進(jìn)了骨折愈合。

手術(shù)時(shí)應(yīng)查詢?cè)鑳?nèi)釘材質(zhì)，鎖定鋼板材質(zhì)必須與髓內(nèi)材質(zhì)一致，否則容易導(dǎo)致電解反應(yīng)，可對(duì)骨折處及周圍軟組織造成不利影響[5]。綜上所述，采用微創(chuàng)側(cè)方鎖定鋼板治療股骨干骨折髓釘內(nèi)固定術(shù)后肥大型骨不愈合直接解決了側(cè)方不穩(wěn)定的問題，從而使骨折愈合，是一種精準(zhǔn)的治療方法，為臨床治療提供了一種更加可靠的方法。

[1]李衡，張奉琪，任棟，等.股骨干干骨折帶鎖髓釘固定術(shù)后骨折不愈合的治療[J].中華骨科雜志，2005，25(8)：476-480.

[2]Rodriguez-Merehan EC，F(xiàn)orriol F.Nonunion：general principlesAnd xperimental ata[J].Clin Orthop Relat Res，2004(419)：4-12.

[3]王秋銀，高堪達(dá)，高偉，等.下肢髓內(nèi)釘術(shù)后肥大型骨不連的對(duì)策：內(nèi)植骨結(jié)合阻擋釘技術(shù)[J].中國矯形外科雜志，2008，16(14)：1045-1047

[4]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：749-758.

[5]Khan SA，Shamshery P，Gupta V，etal.Locking compression plate in long standing clavicular nonunionswith poor bone stock[J].J Trauma，2008，64(2)：439-441.

2015-05-26

羅開富(1974- )，男，副主任醫(yī)師，四川省雅安市骨科醫(yī)院，天全縣中醫(yī)醫(yī)院，625500。