NAVA與PSV兩種通氣模式下患者舒適度的比較性研究*

劉志紅 尹彥玲 吳彥爍

隨著重癥醫(yī)學專業(yè)的迅速發(fā)展，機械通氣作為呼吸支持的重要手段，其呼吸模式也在不斷發(fā)展創(chuàng)新，早期正壓通氣模式僅有壓力控制通氣（PCV）和容積控制通氣（VCV），隨著對同步性和安全性要求的提高，兩種模式逐漸發(fā)展為壓力輔助/控制通氣、容積輔助/控制通氣，并出現定容型和定壓型間歇指令通氣（IMV）、壓力支持通氣（PSV）等模式。近20年來，新模式不斷出現，但除成比例通氣（PAV）、神經調節(jié)輔助通氣（NAVA）是真正意義上的突破外，其他模式皆為上述傳統(tǒng)模式的衍化[1]。早在1999年Sinderby等[2]就成功將膈肌電活動（electrical activity of the diaphragm，EAdi）用于控制機械通氣，并將這種新型通氣模式命名為神經調節(jié)輔助通氣。神經調節(jié)輔助通氣（NAVA）是利用神經呼吸信號控制呼吸機送氣的全新通氣模式[3]。該模式的實施需要在食管內膈肌平面插入一根特殊的鼻胃管，鼻胃管安裝有雙極電極，可以感觸EAdi，根據EAdi信號的強弱，及時成比例地給予通氣支持，NAVA的呼氣觸發(fā)發(fā)生于EAdi信號減弱至其峰值的70%時，吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)切換均由EAdi的變化決定[4]。與傳統(tǒng)的機械通氣模式相比，在膈肌收縮后產生的流速或壓力變化來觸發(fā)送氣，減少了觸發(fā)時間延遲及吸呼氣轉換時間延遲，呼吸機能感知呼吸中樞放電而開始送氣，減少了ICU患者對呼吸機的依賴；NAVA模式在嬰幼兒先心病術后應用中與傳統(tǒng)PSV模式相比在血流動力學上具有同樣的安全性，NAVA可以減少肺損傷，且可避免發(fā)生過度輔助的風險[5]。NAVA模式下呼吸機提供的通氣量與患者需要的潮氣量相匹配，保證了人機協調，真正實現了人機對話，徹底改變了傳統(tǒng)呼吸機簡單、機械的通氣方式[6]。然而，在臨床實踐中，機械通氣過程中常出現各種情況，機械通氣患者也常存在諸多心理和生理的不適，每位患者的反應和需要也各不相同[7]，應用NAVA通氣過程中，留置專用胃管作為一種應激源，可通過心理上的恐懼和生理上的創(chuàng)傷，對患者的正常心理活動產生直接影響，從而造成心理和軀體的不適[8]，其相關內容需要進一步的臨床關注與研究。目前研究顯示，機械通氣患者普遍存在中度不舒適[9-10]。影響機械通氣患者舒適度的相關因素錯綜復雜，除外諸多相關因素，如疾病的嚴重程度、氣管插管帶來的不適、心理上的不適、臨床各種有創(chuàng)操作的侵襲、睡眠紊亂、周圍環(huán)境差等，還存在通氣模式設置不合理帶來的不適。本研究通過對兩種機械通氣模式的患者進行問卷調查、并應用SAS評分進行測評調查，對 NAVA模式與PSV模式下患者的舒適度進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2010年6月-2013年6月，研究中心為河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU），研究對象為ICU收治的發(fā)生呼吸衰竭需要應用機械通氣治療的重癥患者，且在機械通氣治療過程中應用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施24 h以上。排除標準包括呼吸中樞抑制、高位截癱、嚴重神經傳導障礙、膈肌麻痹、食管瘺、胃腸道腫瘤術后等疾病，同時兩組患者均選用德國生產的Servo-i型號呼吸機，以排除相關因素的干擾如不同呼吸機型號之間的差異等。最終入選患者60例，隨機數字表法分為NAVA組、PSV組各30例，包括男44例，女16例；年齡28~89歲，平均55.6歲；其中重癥肺炎26例，ARDS 22例，COPD 12例。

1.2 方法 采取回顧式調查方法，參照中南大學王署紅[11]的碩士學位論文《機械通氣患者舒適度的認知調查與對策研究》統(tǒng)一設計問卷，內容包括患者的一般資料（包括年齡、婚姻狀況、性別、職業(yè)、文化程度），引起不舒適的相關因素包括生理因素（呼吸機不合拍、氣管插管、吸痰、溝通障礙、睡眠障礙、口干口渴、活動受限）、心理因素（焦慮緊張、抑郁害怕、孤獨、不了解病情）及社會因素（周圍環(huán)境、經濟負擔、缺乏家人支持、缺乏醫(yī)務人員支持）共15個項目，每個項目5個選項，依次記為1~5分；1分為不重要，2分為一般重要，3分為重要，4分為很重要，5分為非常重要?；颊邔嵤C械通氣24 h以上并且病情相對穩(wěn)定，應用《影響機械通氣患者舒適情況調查研究表》測評患者舒適度。問卷由責任護士發(fā)給神志清醒的患者，評定前由工作人員向患者說明填寫要求，因機械通氣治療患者不方便獨立填寫，可由護士協助將調查表的內容逐條念出，并不帶任何暗示和偏向，讓患者獨立作出評定，要求當天完成并收回。

兩組在機械通氣過程中均應用同種藥物且同種劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24 h以上，應用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分進行測評，SAS評分標準：共1~7分，7分為危險躁動，表現為試圖拔除氣管內插管，在床上輾轉掙扎，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員；6分為非常躁動，表現為需要保護性束縛，咬氣管插管；5分為躁動，表現為焦慮或身體躁動；4分為安靜合作，表現為安靜，容易喚醒；3分為鎮(zhèn)靜，表現為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒，但又迅速入睡；2分為非常鎮(zhèn)靜，表現為對軀體刺激有反應；1分為不能喚醒，表現為對惡性刺激無或僅有輕微反應。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對資料進行分析，人機對抗發(fā)生率為計數資料，應用 字2檢驗進行比較；計量資料SAS評分值不符合正態(tài)分布，應用秩和檢驗。P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

NAVA組與PSV組患者在氣管插管、口干口渴、活動受限等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。在研究中NAVA組5例患者出現人機對抗，發(fā)生率為16.7%（5/30），PSV組12例患者出現人機對抗，發(fā)生率為40.0%（12/30），兩組人機對抗比率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.022，P<0.05）。NAVA組與PSV組在應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24 h后的SAS評分情況進行比較，NAVA組中位數（四分位間距）3.50（1.00），正態(tài)性檢驗P=0.000，非正態(tài)分布；PSV組中位數（四分位間距）4.00（3.00），正態(tài)性檢驗P=0.034，非正態(tài)分布，兩組SAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.012，P=0.043）。（表1、圖1）。實施NAVA模式患者的舒適度在人機對抗方面、實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后SAS評分分值較PSV模式均有一定改善。

表1 兩組Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）情況 例

圖1 兩組患者SAS評分比較

3 討論

機械通氣治療時，能夠使患者在生理、心理上縮短、降低不愉快的程度，是舒適護理的前提，ICU護士的專業(yè)知識是決定護理質量的重要因素[10]。臨床工作中應加強與機械通氣患者的溝通，除正確認識機械通氣患者的不適外，更應把握和評估導致機械通氣患者不舒適的原因，對患者實施有效的關愛和照顧[11]。要充分評估和認識患者不舒適的原因，就要積極學習機械通氣的相關知識，尤其NAVA作為全新的呼吸模式，有區(qū)別于傳統(tǒng)呼吸模式的自身特點和優(yōu)勢，在PSV模式下，呼吸機的送氣觸發(fā)需要一定的吸氣做功（產生一定流速），且要克服肺彈性阻力、氣道阻力后，才能觸發(fā)呼吸機，易導致觸發(fā)相應延遲、無效觸發(fā)、呼氣肌疲勞和患者不適感等情況，而NAVA能夠保證呼吸機通氣啟動、轉換與患者的瞬間吸氣需求相一致，是直接基于患者呼吸中樞的驅動，也就是患者本身實際的通氣需要[12]。Matthieu Schmidt等[13]提出，與PSV比較，NAVA模式下增加了呼吸的變異性和復雜性，然而EAdi信號的復雜性是未變的，是否改善臨床結果需要不斷的來研究證明。又有研究顯示較PSV模式而言，采用NAVA模式的呼吸參數有很大的變化，這可能是導致患者氧合有更多改善的原因[14]。NAVA的臨床應用尚處于起始階段，需要大量的臨床實踐來進一步探討。本研究通過對本院ICU內實施NAVA模式的患者進行舒適度調查，得到NAVA模式患者的舒適度較PSV模式在人機對抗方面有統(tǒng)計學差異，對實施NAVA模式后應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后SAS評分分值測評得到該模式較PSV模式患者的躁動程度減輕。但該研究存在著一定局限性，我院為腫瘤?？漆t(yī)院，大多為消化道腫瘤病例，因不具備NAVA模式下專用鼻胃管置入的生理條件，導致臨床病例數偏少，樣本含量相對偏小，影響了本研究結果的可靠性；NAVA能夠與呼吸機同步化，支持患者的每一次自主呼吸，具有靈敏的觸發(fā)，最小的誤觸發(fā)和最小的觸發(fā)延遲（40~80 ms），可根據患者的需要終止吸氣環(huán)，保證每次呼吸之間靈活迅速的變化，根據患者的需要給予呼吸支持[15]。NAVA的應用必將為機械通氣患者帶來與以往不同的感受，希望今后ICU護士能持續(xù)關注危重癥患者在使用NAVA模式期間的舒適度并積極開展相關研究，充分發(fā)揮護理工作的作用，以期降低機械通氣患者的痛苦不適。

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