PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折的療效分析

陳歌海 鄭建河 黃濟(jì)嘉 江欽文

據(jù)報(bào)道，由于我國(guó)人口老齡化的不斷進(jìn)展，交通意外、摔傷、暴力所致使的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子骨折治療若不當(dāng)，可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的勞動(dòng)、生活能力，降低生活質(zhì)量，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[3-4]。不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨骨折的常見(jiàn)形式，發(fā)病人群以老年人居多。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式主要有髓內(nèi)固定、髓外固定及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定治療又分髓外固定和髓內(nèi)固定。外固定主要是外固定支架固定。髓外固定包括動(dòng)力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）、動(dòng)力髁螺釘（Dynamic CondylarScrew，DCS）、解剖鋼板、鎖定鋼板、PCCP等；髓內(nèi)固定包含Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail，PFN）、PFNA 等[5-8]。股骨近端鎖定鋼板（locking proximal femur plates，LPFP）與PFNA是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折十分常見(jiàn)的治療方式，報(bào)道顯示LPFP具有手術(shù)費(fèi)用低、療效確切、術(shù)中操作簡(jiǎn)單、適合骨質(zhì)疏松性骨折等優(yōu)勢(shì)[9]。PFNA是治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典術(shù)式[10]。本文前瞻性分析了本院采用PFNA及LPFP手術(shù)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性對(duì)照研究思路，將本院于2012年1月-2013年10月收治的106例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折患者隨機(jī)分為PFNA組及股骨近端鎖定鋼板（LPFP）組，每組各53例，PFNA組患者中男29例，女24例，年齡33~74歲，平均（56.7±9.8）歲，受傷原因：摔傷31例，跌落傷8例，交通事故傷14例，EVANS分型Ⅱ型16例，Ⅲ型25例，Ⅳ型12例，伴糖尿病13例，神經(jīng)疾病2例，心血管疾病8例，COPD 3例，高血壓12例；LPFP組患者中男27例，女26例，年齡29~76歲，平均（57.6±10.1）歲，受傷原因：摔傷27例，跌落傷10例，交通事故傷16例。EVANS分型Ⅱ型14例，Ⅲ型22例，Ⅳ型17例。伴糖尿病11例，神經(jīng)疾病4例，心血管疾病7例，COPD 5例，高血壓11例。兩組患者在年齡、性別、受傷原因、Evans分型及合并內(nèi)科疾病相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X線診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）所有患者術(shù)前均無(wú)凝血障礙；術(shù)前高血壓、糖尿病均控制在穩(wěn)定水平；（3）所有患者均至少進(jìn)行12個(gè)月的術(shù)后隨訪；（4）所有患者ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)。（5）知情知悉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折、陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折；（2）有明顯的手術(shù)禁忌證；（3）ASA分級(jí)超過(guò)Ⅲ級(jí)；（4）12個(gè)月內(nèi)失訪；（5）知情后不同意本研究?jī)?nèi)容。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 待患者一般身體狀況許可的情況下即進(jìn)行手術(shù)，兩組患者的手術(shù)均在同一醫(yī)院由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前均靜脈注射抗生素頭孢呋辛（1 g）進(jìn)行預(yù)防感染處理，麻醉依據(jù)患者的肺功能狀況采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.3.2 PFNA組 取患者仰臥位，保持患肢與軀干成10~15°角內(nèi)收，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下，閉合復(fù)位于股骨大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)作一約5 cm的縱行切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處，側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3處，由頂點(diǎn)向骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后置入尺寸大小合適的PFNA主釘，然后在側(cè)向瞄準(zhǔn)裝置輔助下向股骨頸內(nèi)鉆入定位針，于C型臂透視下確定定位針位置為股骨頸縱軸線的中下1/3位置作為主釘?shù)牟迦肷疃?。測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片所需長(zhǎng)度，順導(dǎo)針開(kāi)孔后，選取適宜旋轉(zhuǎn)刀片，解鎖后將其植入股骨頸內(nèi)并鎖定，后于瞄準(zhǔn)裝置監(jiān)視下植入遠(yuǎn)側(cè)的鎖針鎖定股骨。再次全方位透視正側(cè)位，確定內(nèi)固定滿意后常規(guī)沖洗切口，留置引流管，縫合。

1.3.3 LPFP組 取患者仰臥位，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為手術(shù)切口入路，充分顯露大轉(zhuǎn)子、股骨上端外側(cè)，直視下先進(jìn)行牽引復(fù)位，常規(guī)C型臂視機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，經(jīng)股骨近端將鎖定鋼板貼附于股骨上端外側(cè)，經(jīng)由股骨近端3個(gè)鎖定孔方向采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定骨折，采用骨鉗將鋼板與股骨上端進(jìn)行臨時(shí)固定，采用C型臂X線機(jī)經(jīng)由正側(cè)位置入螺釘，常規(guī)沖洗手術(shù)切口，留置常規(guī)引流管，縫合。

1.3.4 術(shù)后治療 所有患者術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理及鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后24 h內(nèi)均給予常規(guī)抗生素進(jìn)行預(yù)防感染處理，術(shù)后引流管流量小于50 mL拔除，伴有內(nèi)科疾病患者繼續(xù)治療，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、咳痰，防止心肺并發(fā)癥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；（2）比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后隨訪1年時(shí)的Harris評(píng)分情況（Harris評(píng)分包含有疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，總分100分）、優(yōu)良率（優(yōu)：Harris評(píng)分≥90分，良：80~90分，尚可：70~80分，差：Harris評(píng)分<70分。優(yōu)良率為優(yōu)與良的人數(shù)之和占組人數(shù)的百分比）及療效[11]。（3）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 LPFP組患者平均術(shù)中失血量低于PFNA組，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；PFNA組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著低于LPFP組（P<0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

2.2 術(shù)后Harris評(píng)分情況 PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月隨訪的療效及優(yōu)良率均顯著優(yōu)于LPFP組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均進(jìn)行為期12個(gè)月的術(shù)后隨訪。PFNA組未出現(xiàn)頭頸部縮短、股骨頭頸切割、髖內(nèi)翻、內(nèi)植物失敗及股骨干骨折等嚴(yán)重骨科并發(fā)癥，LPFP組患者中5例出現(xiàn)股骨近端鎖定鋼板斷裂，引發(fā)髖內(nèi)翻畸形，兩組患者骨科并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.248，P=0.022）。術(shù)后1周PFNA組5例患者出現(xiàn)輕度肺部感染，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例出現(xiàn)壓瘡。LPFP組患者術(shù)后4例出現(xiàn)肺部感染，2例切口化膿，3例下肢深靜脈血栓，兩組患者內(nèi)科并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Harris評(píng)分情況比較

3 討論

臨床報(bào)道顯示對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式多種多樣，既有保守型治療，又有積極的手術(shù)治療，保守治療由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)、效果一般、并發(fā)癥多、死亡率高及長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，臨床上較少提及。積極的手術(shù)治療可有效恢復(fù)骨折患者的行動(dòng)力，減少骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率[12-14]。

本文的研究中比較了兩組分別采用PFNA內(nèi)固定及LPFP固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，LPFP組患者平均術(shù)中失血量低于PFNA組，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著低于LPFP組（P<0.001）。PFNA與LPFP股骨近端固定方法較為類似，支撐原理相近，術(shù)中失血量較為接近。趙洪普等[15]的報(bào)道顯示LPFP的手術(shù)時(shí)間顯著高于PFNA手術(shù)，本研究結(jié)果中的手術(shù)時(shí)間與其較為接近。LPFP手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)與術(shù)中安置螺釘時(shí)，導(dǎo)向器瞄準(zhǔn)尋找最佳進(jìn)針點(diǎn)有關(guān)。LPFP手術(shù)屬于解剖性鋼板，其與股骨外形匹配，符合局部的生理特點(diǎn)，LPFP近端配有鎖定螺孔導(dǎo)向，充分考慮了頸干角及前傾角的要求，另外LPFP鋼板與螺釘保持一體，固定后不易出現(xiàn)拔釘及鋼板螺釘松動(dòng)，尤其適合骨質(zhì)疏松性骨折。然而本研究結(jié)果表明LPFP手術(shù)患者的術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著高于PFNA組，分析原因與LPFP鋼板內(nèi)置的外固定架存在應(yīng)力遮擋，無(wú)應(yīng)力刺激，不利于骨折斷端的愈合，延長(zhǎng)了臥床時(shí)間，若早期負(fù)重，容易引發(fā)固定鋼板松動(dòng)、內(nèi)翻及斷裂的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。PFNA固定器械屬于中心固定、力臂較短、固定效果較為牢靠，其設(shè)計(jì)中的應(yīng)力由髓內(nèi)釘主釘分散承擔(dān)，應(yīng)力相對(duì)分散，無(wú)需對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折進(jìn)行解剖復(fù)位固定，術(shù)中采用牽引床閉合復(fù)位，可有效實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷端周?chē)鸁o(wú)軟組織的剝離，術(shù)中損傷較少，利于骨折的快速愈合，縮短臥床制動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。

本文的研究中PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月隨訪的療效及優(yōu)良率均顯著優(yōu)于LPFP組（P<0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月期間，LPFP組患者中5例出現(xiàn)股骨近端鎖定鋼板斷裂，引發(fā)髖內(nèi)翻畸形，PFNA組未出現(xiàn)骨折并發(fā)癥，PFNA組骨科并發(fā)癥顯著低于LPFP組（P<0.05）。PFNA組患者的骨折提示PFNA手術(shù)可獲得更佳的術(shù)后恢復(fù)效果。分析原因與PFNA及LPFP兩種固定方法的原理有關(guān)。（1）PFNA中螺旋刀片是直接置入，術(shù)中無(wú)松質(zhì)骨的丟失，螺旋刀片置入后，可對(duì)骨質(zhì)周?chē)乃少|(zhì)骨造成擠壓，使本來(lái)較疏松的松質(zhì)骨更加結(jié)實(shí)，發(fā)揮更好的抗股骨頭旋轉(zhuǎn)、頭頸切割功能，LPFP鋼板屬于偏心固定，力臂較長(zhǎng)，應(yīng)力集中在近端與遠(yuǎn)端鎖定螺孔之間，易引發(fā)對(duì)側(cè)張力增加，易引發(fā)股骨小轉(zhuǎn)子固定不良、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，引發(fā)術(shù)后Harris評(píng)分偏低；（2）PFNA的遠(yuǎn)端鎖定與注定距離足夠遠(yuǎn)，可有效減少主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，避免股骨中段的應(yīng)力骨折，且PFNA固定器械中的鎖釘通過(guò)動(dòng)態(tài)固定有助于骨折的愈合，而LPFP手術(shù)一方面不利于小轉(zhuǎn)子骨折的固定及愈合，且LPFP內(nèi)置的外固定架，骨折殘端存在應(yīng)力遮擋，不利于骨折斷愈合。

PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折與LPFP手術(shù)比較，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。

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