手術(shù)治療與胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者的療效比較

陳存存，王盛，葉軍，周旭東

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臨床研究

手術(shù)治療與胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者的療效比較

陳存存，王盛，葉軍，周旭東

目的 比較包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者行手術(shù)治療與胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療的療效差異。方法 選取2014年1月—2015年1月收治的包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者110例，在常規(guī)抗結(jié)核治療與胸腔穿刺抽液治療的基礎(chǔ)上，70例選擇手術(shù)治療(手術(shù)組)，40例選擇抽液后胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬(wàn)U+生理鹽水50ml治療(對(duì)照組)。比較2組治療后的肋膈角變化、胸膜厚度、肺功能和治療有效率。結(jié)果 手術(shù)組的總有效率為94.29%，高于對(duì)照組的77.50%(χ2=6.882，P=0.009)。手術(shù)組患者的胸膜厚度薄于對(duì)照組(t=4.927，P=0.000)，用力肺活量(FVC)與第1秒用力呼吸容積(FEV1)大于對(duì)照組(tFVC=2.537，P=0.009；tFEV1=3.357，P=0.001)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=17.153，P=0.000)。影像學(xué)檢查示手術(shù)組治療后肋膈角清晰，而對(duì)照組患者肋膈角模糊或消失。結(jié)論 對(duì)胸膜纖維板增厚的包裹性結(jié)核性胸膜炎患者實(shí)施早期手術(shù)治療，其臨床療效優(yōu)于胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療，值得臨床推廣。

包裹性結(jié)核性胸膜炎；胸膜纖維板肥厚；外科治療；尿激酶

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.024

結(jié)核性胸膜炎是呼吸系統(tǒng)的常見病，其病因?yàn)榻Y(jié)核桿菌經(jīng)由淋巴管或血行擴(kuò)散至胸膜，或者從近胸膜的原發(fā)病灶直接入侵胸膜所導(dǎo)致的滲出性炎性反應(yīng)[1]。臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、氣急、發(fā)熱和病側(cè)胸痛等癥狀。若診斷不及時(shí)或者治療不當(dāng)，極易因?yàn)樾厮者^(guò)慢、胸膜肥厚黏連和纖維包裹而形成包裹性胸腔積液。其治療較為困難，易留后遺癥，使肋間隙變窄、肺組織受壓，胸膜纖維板增厚，最終損害肺功能[2]。目前臨床上對(duì)包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者，較為常用的治療方法是胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療，但療效并不理想。因此，本文選取2014年1月—2015年1月我院收治的110例包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者，觀察比較外科手術(shù)與胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2015年1月我院收治的初治包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者110例。均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，并結(jié)合臨床癥狀與體征，明確診斷為包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚[3]：(1)臨床上有胸腔積液體征，同時(shí)伴或不伴有咳嗽、發(fā)熱、畏寒、咯痰、胸痛等癥狀；(2)X線胸片或者胸部CT顯示胸腔內(nèi)有包裹性積液；(3)超聲檢查均顯示胸腔內(nèi)有少量或中等積液,可見纖維條索狀分隔于胸水內(nèi),且積液呈包裹狀,胸膜厚度>6 mm；(4)胸水化驗(yàn)提示為滲出液,且無(wú)腫瘤細(xì)胞，普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,腫瘤標(biāo)志物在正常范圍；(5)行PPD皮試陽(yáng)性率高；(6)排除其他原因造成的胸腔積液,抗結(jié)核治療有效。排除有出血性疾病、凝血功能異常、有尿激酶過(guò)敏史或胸部B型超聲提示無(wú)法定位穿刺的包裹性胸膜炎患者。110例中男 67例，女 43例，年齡 6～76歲，中位數(shù)32.6歲；病程3～74 d,中位數(shù)32.6 d，所有患者均為初治。根據(jù)治療方法不同分為纖維板剝脫術(shù)治療70例(手術(shù)組)：男43例，女27例；年齡15～76歲，中位數(shù)33.7歲。積液部位：右側(cè)37例，左側(cè)32例，雙側(cè)1例；合并肺結(jié)核26例，胸壁結(jié)核1例；PPD皮試陰性2例，陽(yáng)性68例。尿激酶胸腔內(nèi)注射治療40例(對(duì)照組)：男24例，女16例；年齡6～72歲，中位數(shù)30.7歲。積液部位：右側(cè)22例，左側(cè)18例；合并肺結(jié)核16例，胸壁結(jié)核1例；PPD皮試陰性1例，陽(yáng)性39例。2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情協(xié)議書。

1.2 治療方法 患者均給予常規(guī)抗結(jié)核(具體治療方案為2HRZE/4HR[4])和支持療法等基礎(chǔ)治療。2組患者均經(jīng)過(guò)超聲定位后行胸腔穿刺，并根據(jù)病情每次抽取液量100～1 000ml，每次抽液盡量抽凈。首次抽液量小于600ml，2～3次/周。其中對(duì)照組在抽液完成后，通過(guò)引流管將尿激酶10萬(wàn)單位(稀釋于50ml生理鹽水)緩慢注入胸腔，并夾閉引流管6h，囑患者變換體位，使藥物均勻分布于包裹的胸膜腔內(nèi),與增厚胸膜充分接觸。間隔1d給藥，直至胸腔積液基本吸收為止。并定期復(fù)查胸部正側(cè)位X線片以及胸部B型超聲。手術(shù)組則在抗結(jié)核治療至少1個(gè)月之后，確?；颊邿o(wú)藥物不良反應(yīng)，能夠耐受抗結(jié)核藥物，術(shù)后可以繼續(xù)執(zhí)行抗結(jié)核治療方案的前提下，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，并在全麻下行胸膜纖維板剝脫術(shù)。手術(shù)入路選第6～8肋間，具體位置根據(jù)術(shù)前檢查的膿腔上部和游離切口附近的壁層纖維板而定。使用注射器抽出膿液后，打開并徹底清理膿腔中的膿液、絮狀物與壞死組織，僅保留壁層和臟層纖維板，使用乙醇消毒壁層胸膜與臟層胸膜間的腔隙，并沿切口切開臟層纖維板，于臟層胸膜和纖維板中間剝離纖維板。若患者的臟層胸膜和纖維板嚴(yán)重粘連，難以剝除，可連胸膜一同剝離；若粘連緊密或者破入肺組織時(shí)，應(yīng)當(dāng)改變方向后繼續(xù)剝離，破口用細(xì)線縫合；若遇無(wú)法剝離處，不可勉強(qiáng)剝離，應(yīng)做“井”字切開。隨后剝離壁層纖維板，檢查手術(shù)創(chuàng)面。止血，縫扎。在腋中線和腋后線之間第8或者第9肋間留置管引流。術(shù)后3～7d拔除引流管，定期復(fù)查X線胸部正側(cè)位片以及胸部B型超聲，并強(qiáng)化抗結(jié)核治療3個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 分別于治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)2組患者的肋膈角變化、胸膜厚度情況、肺功能和治療有效率等指標(biāo),觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 以B型超聲顯示分隔消失、胸水吸收,持續(xù)6個(gè)月無(wú)胸膜肥厚為治愈；以分隔減少,但有部分胸膜肥厚為有效；以B型超聲顯示分隔無(wú)消失,胸膜肥厚或胸腔積液存在持續(xù)6個(gè)月為無(wú)效?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 手術(shù)組70例患者中，治愈57例，有效9例，無(wú)效4例，總有效率94.29%，而對(duì)照組40例患者中，治愈21例，有效10例，無(wú)效9例，總有效率77.50%，手術(shù)組總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.882，P=0.009)。

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)組患者的胸膜厚度薄于對(duì)照組(t=4.927，P=0.000)，用力肺活量(FVC)與第1秒用力呼吸容積(FEV1)均大于對(duì)照組(tFVC=2.537，P=0.009；tFEV1=3.357，P=0.001)。見表1。此外，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者肋膈角清晰，而對(duì)照組患者肋膈角模糊或消失。

表1 2組各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

2.3 不良反應(yīng) 手術(shù)組患者術(shù)中出血<400ml者47例，400～800ml者21例，>800ml者2例，均無(wú)明顯不良反應(yīng)。對(duì)照組患者凝血功能稍下降18例,但均在正常范圍,并無(wú)出血傾向等不良反應(yīng)；另有8例注藥后高熱病例以及胸腔內(nèi)感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%，顯著高于手術(shù)組的不良反應(yīng)發(fā)生率0(χ2=17.153，P=0.000)。

3 討 論

胸膜炎是由肺部炎性反應(yīng)累及胸膜時(shí)造成的胸膜炎性病變，常伴有胸腔積液產(chǎn)生。其既可以由一般細(xì)菌感染所致，也可由特殊細(xì)菌感染而引起，其中，結(jié)核性滲出性胸膜炎就是由于結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物侵犯胸膜而導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)，造成胸膜的毛細(xì)血管通透性增加，包含炎性細(xì)胞和各種代謝產(chǎn)物、蛋白質(zhì)的組織液大量滲出[5]。若胸腔積液較少，則患者僅有胸悶、氣促等癥。若胸腔內(nèi)長(zhǎng)期有積液存在,導(dǎo)致胸壁上大量纖維蛋白沉著,則胸壁與液體邊緣部分產(chǎn)生粘連；若粘連區(qū)域又有結(jié)核桿菌侵入,或者原發(fā)病變活動(dòng),或者是由干性胸膜炎形成的病灶,在機(jī)體變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，粘連之間又產(chǎn)生滲出液,導(dǎo)致粘連不牢的兩側(cè)胸膜分開,則中間會(huì)形成包裹性積液；同時(shí)因?yàn)榇罅坷w維蛋白在臟層胸膜與壁層胸膜間形成網(wǎng)狀粘連點(diǎn),逐步形成多房性胸腔積液；另外纖維蛋白還有炎性作用,改變血管的通透性,促進(jìn)細(xì)胞黏附以及產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖,最終導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連,甚至形成彈性纖維蛋白板[6]。而鄰近肺組織會(huì)因?yàn)樾厮膲浩群拖鄳?yīng)非彈性纖維層的包裹,造成肺膨脹不全，發(fā)生限制性通氣功能障礙,使患者肺功能下降,甚至可以造成端坐呼吸和發(fā)紺，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。

目前臨床上對(duì)于結(jié)核性胸膜炎患者，常規(guī)給予胸腔穿刺抽液或胸腔積液引流治療，此法在少量胸膜粘連和纖維素分隔包裹患者中療效尚可[8]，程偉波等[9]就曾通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺抽液并注入尿激酶的方法來(lái)治療結(jié)核性多房性胸腔積液，并得到了滿意的治療效果。蔣慧等[10]也對(duì)包裹性結(jié)核性胸膜炎患者使用中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置加尿激素注入胸腔治療，總有效率達(dá)93.85%。尿激酶作為纖溶酶原激活劑，能夠通過(guò)激活纖溶酶原使其轉(zhuǎn)化成纖溶酶，進(jìn)而促使纖維蛋白原以及纖維蛋白的降解。因此，胸腔內(nèi)注入尿激酶后，胸膜腔中的纖維蛋白被纖溶酶降解，不僅降低胸腔積液的黏稠性，而且有助于清除胸膜粘連。同時(shí)還能使胸膜表面淋巴管通暢，促進(jìn)胸水再吸收和胸腔積液的吸收，防止胸膜的肥厚、粘連，減輕肺功能的損害。但對(duì)于B型超聲提示有大量纖維素分隔光帶，已有多個(gè)房性包裹性積液，尤其是有胸膜纖維板增厚的患者，治療效果并不理想。對(duì)于此類患者，若給予胸腔內(nèi)尿激酶溶解纖維素治療，胸腔穿刺不僅增加了患者的痛苦，而且加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。故對(duì)于包裹性結(jié)核性胸膜炎患者，一旦發(fā)現(xiàn)胸膜纖維板增厚，應(yīng)該早期選擇手術(shù)治療[11]。采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者，不僅可以治愈包裹性結(jié)核性胸膜炎,而且能夠改善肺功能,這主要是因?yàn)槔w維板剝脫術(shù)消滅了包裹性積液,控制了感染,同時(shí)將膈肌、胸壁及肺從增厚的纖維板束縛中解放出來(lái),幫助膈肌、胸壁的功能得以恢復(fù),肺功能得以改善[12～14]。艾成[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于形成胸膜纖維板或包裹性分隔的結(jié)核性胸膜炎患者，若患側(cè)肺組織無(wú)大塊樣、空洞病變，首先考慮纖維板剝脫術(shù)治療，可減少肺損傷，重建胸膜腔，恢復(fù)胸廓及膈肌的正常運(yùn)動(dòng)，有效恢復(fù)肺功能縮短結(jié)核性胸膜炎病程，減輕患者痛苦[16，17]。故在研究結(jié)果中，手術(shù)組在各項(xiàng)療效指標(biāo)和總有效率方面都明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。手術(shù)組療程結(jié)束后觀察包裹性積液及增厚的胸膜纖維板均基本清除，少有粘連，肋隔角也基本清晰。

綜上所述，對(duì)包裹性結(jié)核性胸膜炎胸膜纖維板增厚患者的治療方案選擇中，在使用規(guī)律抗結(jié)核方案前提下，應(yīng)盡早手術(shù)治療，對(duì)改善患者病情及預(yù)后有重要意義，值得在臨床推廣。

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