公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理若干問題探討

【摘 要】本文針對近年公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款逐年增多的現(xiàn)象，對公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款形成的原因及其給醫(yī)院發(fā)展帶來的負面影響進行分析，并結(jié)合實際從醫(yī)保費用、自費病人欠費管理等方面提出加強應(yīng)收醫(yī)療款管理的具體措施建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；應(yīng)收醫(yī)療款；欠費管理

一、公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理不善的不利影響

1.造成醫(yī)院資金被長期占用，降低了資金使用效率

隨著全民醫(yī)保的實行，醫(yī)保部門支付費用占醫(yī)院醫(yī)療收入比重越來越大，醫(yī)院被醫(yī)保擠占的資金越來越多，拖欠的時間越來越長，與此相應(yīng)，應(yīng)收醫(yī)療款中應(yīng)收醫(yī)?？钏急壤絹碓酱?。醫(yī)院流動資金被應(yīng)收醫(yī)療款長期占用，必然影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，降低資金使用效率，給醫(yī)院財務(wù)的正常運營帶來巨大的壓力，使醫(yī)院經(jīng)營效益下降。

2.虛增醫(yī)院資產(chǎn)和當期業(yè)務(wù)收支結(jié)余，影響醫(yī)院管理者的正確決策

自費病人欠費原因各異，催討非常困難，絕大部份形成壞賬、呆賬；醫(yī)院超醫(yī)保定額部分在醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院年終清算之前，由于無法確定其金額，滯留在應(yīng)收醫(yī)療款中。這些不確定的或有損失在醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款中的大量存在，導致醫(yī)院資產(chǎn)負債表的總資產(chǎn)水分含量大，實質(zhì)與形式不一致；醫(yī)院收入費用總表中的醫(yī)療結(jié)余本期賬面金額的增加并不表示能如期實現(xiàn)現(xiàn)金流入。誤導管理者錯誤估計經(jīng)營業(yè)績，對醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢過度樂觀，從而盲目擴大醫(yī)院規(guī)模，影響醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

3.給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失

新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》明確規(guī)定：“年度終了，醫(yī)院可以采用應(yīng)收款項余額百分比法、賬齡分析法、個別認定法等方法計提壞賬準備。累計計提的壞賬準備不應(yīng)超過年末應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款科目余額的2%～4%。”醫(yī)院按制度規(guī)定提取壞賬準備，給醫(yī)院帶來很大的經(jīng)濟損失。如應(yīng)收醫(yī)療款不能如期收回，醫(yī)院還可能因現(xiàn)金流量不足而喪失機會成本，而且，如長期不能收回，形成壞賬、呆賬，將給醫(yī)院造成直接的經(jīng)濟損失。

4.增加了醫(yī)院運營成本

應(yīng)收醫(yī)療款在清收過程中，醫(yī)院不得不投入大量人力、物力和財力，從而增加了醫(yī)院運營成本，給醫(yī)院帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

二、應(yīng)收醫(yī)療款的形成原因

1.醫(yī)療保險政策形成的欠費

醫(yī)療保險付費多實行“后付制”，且醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核、付款時間相對較長，少則2個月，多則半年甚至更長，加上醫(yī)保支付的金額并非足額支付，而是按醫(yī)保月定額支付，超醫(yī)保定額部分和每年11-12月的醫(yī)保定額作為考核金暫不支付。這樣醫(yī)院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數(shù)量上的差額?？己私饘⑼七t到下年度視綜合考核評分得分情況再返還，醫(yī)保超定額部分則視本年基金籌集和使用情況決定是否支付

及具體支付金額。這樣就造成了大額醫(yī)療保險欠費。新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療也存在類似的情況。因醫(yī)保政策形成的欠費，目前在應(yīng)收醫(yī)療款中占有越來越大的比重。

2.醫(yī)療糾紛形成的欠費

隨著社會的發(fā)展，群眾對醫(yī)療服務(wù)的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫(yī)療糾紛也在逐漸增加。醫(yī)療糾紛形成的欠費往往數(shù)額較大，催討困難。

3.醫(yī)院內(nèi)部管理不善形成的欠費

醫(yī)院管理制度不健全，結(jié)算流程不暢通，計算機信息系統(tǒng)不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。

4.其他原因造成的欠費

主要包括：由醫(yī)療費用高而造成欠費，突發(fā)公共事件欠費，醫(yī)院綠色通道形成的欠費，無主病人欠費、責任不清欠費、故意欠費等。

三、完善應(yīng)收醫(yī)療款管理的具體措施

加強對醫(yī)院醫(yī)療欠費行為的控制，是醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理的一個非常重要的關(guān)鍵點。通過對醫(yī)療欠費行為實施三環(huán)節(jié)控制、全過程管理，減少醫(yī)療欠費現(xiàn)象的發(fā)生，來強化醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款管理就顯得十分重要。

1.完善事前控制

（1）實施流程再造

對HIS系統(tǒng)進行升級改造，在電子病厲程序植入醫(yī)療收費項目，使醫(yī)囑與收費無縫對接，醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)囑的同時就完成了收費。有效避免了醫(yī)護人員及財務(wù)人員對藥品、衛(wèi)生材料、診療項目及其收費標準等不十分清楚而導致的收費差錯，保證了收費的及時性和準確率，減少因為收費問題引起的糾紛欠費和內(nèi)部管理不善形成的欠費。

（2）狠抓新員工培訓，加強政策學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策

醫(yī)保業(yè)務(wù)的用藥目錄、治療原則、審批程序等都是明文規(guī)定的，通過加強員工的培訓和管理，減少以至杜絕違規(guī)和差錯的扣款，提高醫(yī)保病人應(yīng)收醫(yī)療款的回收率。對醫(yī)院超出醫(yī)保定額付費標準的部分，實際上是一種因醫(yī)保政策所造成的醫(yī)院經(jīng)濟損失，不能落實到具體病人的具體項目，通過加強醫(yī)療質(zhì)量的管理，吃透和掌握醫(yī)保政策，實行醫(yī)保分科指標和臨床路徑管理，保證醫(yī)療保險基金合理有效利用，控制醫(yī)院醫(yī)保超支，增加應(yīng)收醫(yī)療款中應(yīng)收醫(yī)保機構(gòu)金額的含金量，減少醫(yī)院的潛在虧損。

（3）明確崗位職責

一是入院前，首診醫(yī)生在HIS系統(tǒng)準確完整錄入病人相關(guān)信息，就病情、治療方案和大概所需醫(yī)療費用與病人及其家屬進行充分溝通，讓病人、家屬心中有數(shù)，積極籌集醫(yī)療款；對120、110和群眾送到醫(yī)院的無主病人，請送診人填寫《“三無”病人確認表》，科室及時與當?shù)鼐戎韭?lián)系確認，以便日后申請醫(yī)療救助基金；突發(fā)公共事件按綠色通道搶救的病人，科室要及時報告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科。保衛(wèi)科與公安機關(guān)配合及時與病人家屬或其單位聯(lián)系，積極催收。如果是交通事故，通知病人家屬到交警部門申請道路交通事故社會救助基金，盡可能減少交通事故欠費的發(fā)生。

二是辦理入院時，住院處收款員要熟練本職業(yè)務(wù)，對每個病種治療費用要有基本的了解，準確收取預收醫(yī)療款。

三是病人住院期間，住院處實行分病區(qū)管理欠費，審核員每天對所管病區(qū)的住院病人進行電腦查詢，發(fā)現(xiàn)有欠費500元以上者，填制催款通知書，交護士長及時催收。

（4）建立健全績效考核機制

一是為防止醫(yī)務(wù)人員片面追求完成業(yè)務(wù)收入，同時明確催收病人欠費不僅僅是財務(wù)人員的工作，也是醫(yī)務(wù)人員的責任，增強醫(yī)務(wù)人員風險意識，加強催收，減少欠費，制定嚴格的資金回款催繳考核制度，以實際收到現(xiàn)金作為科室的績效考核指標。財務(wù)部每月對科室的病人欠費匯總，視欠費原因不同全額或按一定比例減去科室收入，扣罰績效工資，待欠費收回再納入科室收入。

二是實行收費員勞務(wù)費和發(fā)生病人欠費掛鉤，對不及時送催款通知書的審核員，執(zhí)行嚴格的處罰措施；對未發(fā)生或很少發(fā)生病人欠費的，給予一定獎勵。

三是對專職催繳人員確定催繳率，與個人績效工資掛鉤，以提高催繳效率。

2.加強事中監(jiān)督

（1）利用HIS欠費監(jiān)控報警和查詢系統(tǒng)，實時掌握病人交費情況，根據(jù)病情嚴格執(zhí)行記賬制度

對急危重病人欠費，采取邊治療邊催收的柔和方式；對輕緩病人欠費，經(jīng)多次通知仍不補交者，無特殊情況，暫停用藥和檢查；對職工或職工的親朋好友等病人，預交款不足又不愿意補交的，要求擔保人簽署擔保書；確實無力支付的患者，要求其提供《城鎮(zhèn)居民最低生活保險金領(lǐng)取證》、《農(nóng)村居民最低生活保險金領(lǐng)取證》、《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》復印件或當?shù)孛裾肿C明，改用基本的低醫(yī)療費用的治療方式，控制醫(yī)療費用，減少欠費。

（2）嚴抓醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生

醫(yī)院在醫(yī)療活動中除了積極施救外，要將各種規(guī)章、制度落到實處，加大檢查和考核力度，督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行診療常規(guī)。尊重病人知情權(quán)，醫(yī)患雙方對病情變化進展、醫(yī)生診療案例多作交流，發(fā)放每日費用清單，增加病人的信任度和醫(yī)療的透明度，減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在百姓心中樹立良好形象，在治病救人的同時實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟收入，減少醫(yī)療糾紛欠費。

（3）實行預出院制度

主管醫(yī)生提前一天通知患者或其家屬出院時間，囑咐患者或其家屬做好出院前準備。收費員對預出院病人醫(yī)療費用準確審核，做到應(yīng)收不漏，避免出院后補計價收費，將內(nèi)部差錯欠費降到最低以至消除。

（4）及時結(jié)清出院病人醫(yī)療費用

遇到病人出院時不夠錢結(jié)清醫(yī)療費用的情況仍辦理結(jié)算打印收據(jù)，在財務(wù)部領(lǐng)導的見證下，病人或其家屬簽署欠條一式兩聯(lián)，限期還款，一聯(lián)交財務(wù)部；一聯(lián)病人或其家屬保管。護士查看欠條并登記《欠費病人登記表》，準許病人出院。病人回家籌到款后持欠條到財務(wù)部交足欠費，領(lǐng)取醫(yī)療收據(jù)、疾病證明書、出院小結(jié)及醫(yī)療費用清單。《欠費病人登記表》除了欠費病人信息外，特別要填寫清楚病人入院時病情是否急危重；住院原因是否突發(fā)公共事件、綠色通道等；欠費原因是無主病人、責任不清、醫(yī)療糾紛故意欠費等資料。為財務(wù)部分析欠費原因，爭取政府相關(guān)部門醫(yī)療救助基金補助提供信息支持。

3.加強事后欠費清繳，績效考核落到實處

經(jīng)過入院時把關(guān)，住院期間積極催收，出院結(jié)算時補交后，仍發(fā)生欠費的，醫(yī)院欠費追繳員針對不同情況應(yīng)采取不同的處理方式。對搶救無主病人和重大傷亡事故發(fā)生的醫(yī)療欠費，收集醫(yī)療救治的原始資料，向政府相關(guān)部門申請應(yīng)急救助基金；對自費病人欠費，欠條作為設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款明細賬的依據(jù)，妥善保管，抓緊催收；對確實無支付能力病人欠費，報上級主管部門批準，作為壞賬損失處理，通過壞賬準備核銷，盡可能保證應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)字真實，減少可能引發(fā)財務(wù)風險的因素；對治愈后惡意欠費或以醫(yī)療糾紛為借口、長期住在醫(yī)院不支付醫(yī)療費用的病人，要積極催討，必要時通過司法途徑解決。

4.加強與醫(yī)療保險機構(gòu)、政府和媒體的有效溝通

一是針對醫(yī)療保險付費嚴重滯后的問題，醫(yī)院醫(yī)保管理部門要與各醫(yī)療保險機構(gòu)加強溝通，每月醫(yī)保報表要按時報送，協(xié)助醫(yī)療保險機構(gòu)審核，提高審核效率，縮短審核時間，促成及時回款。

二是針對120綠色通道搶救病人造成的欠費，通過新聞媒體向社會公布，一方面可以擴大醫(yī)院的影響，提高聲譽，讓每個公民都知道120是急救之神；另一方面還可以征得社會各界對醫(yī)院的支持，征得政府對呆賬損失的補償。

通過以上措施，可以減少醫(yī)療保險政策形成的欠費、醫(yī)療糾紛欠費、因醫(yī)院內(nèi)部管理不善形成的欠費和無主病人欠費；突發(fā)公共事件欠費，醫(yī)院綠色通道形成的欠費、責任不清欠費、故意欠費等也明顯減少。而上述方法還有很多不完善的地方，徹底解決醫(yī)療欠費問題難度很大，如何完善公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的管理，減少壞賬、呆賬，需要我們大家共同努力，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，探索新方法。

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